А Р И З А

I.

Мурожаатнинг мақсади:

1-1.

□ лицензия олиш

1-2.

□ лицензиянинг амал қилиш муддатини узайтириш

1-3.

□ лицензияни қайта расмийлаштириш

1-4.

□ амал қилиш муддатини ўз хоҳишига кўра тўхтатиш

II.

Талабгор тўғрисида маълумотлар:

2-1

Юридик шахснинг тўлиқ номи мулкчилик шакли кўрсатилган ҳолда (КваТЯДР базасидан):

2-2

Солиқ тўловчининг идентификация рақами (СТИР):

III.

Талабгорнинг жойлашган жойи (почта манзили) (КваТЯДР базасидан):

3-1

Қўча:

3-1-1.

Берк кўча №:

3-1-2.

Тор кўча №:

3-2

Уй №:

3-3

Шаҳар:

3-4

Поселка:

3 — 5

Қишлоқ (авул):

3 — 6

Туман:

3 — 7

Вилоят:

3 — 8

Респ?блика:

3 — 9

Почта индекси:

IV.

Боғланиш учун маълумотлар:

4-1

Уяли телефон рақами, коди билан:

4-2

Электрон почта манзили (мажбурий):

V.

Лицензия фаолиятини амалга ошириш жойи манзили:

□ Ушбу аризанинг 3-бўлимида кўрсатилган манзил

□ Бошқа манзил (вилоят, шаҳар, туман, кўча, уй рақами)

VI.

Ушбу аризанинг 5-бўлимида кўрсатилган, манзил бўйича жойлашган лицензия фаолиятини амалга оширилиши кутилаётган объект — бино (хона) ҳақида маълумотлар:

□ Мулк ҳуқуқи ёки бошқа оилавий мулк ҳуқуқи асосида тегишли

□ Ижара

6-1

Мулк ҳуқуқи ёки бошқа оилавий мулк ҳуқуқи кўрсатилган ҳолда:

6-1-1

Объект (бино, хона)нинг кадастр рақами:

6-2

Бино (хона) ижарага олинган бўлса: бино (хона)нинг ижарага олинганлиги ҳақида тузилган шартнома тўғрисида: ижара шартномасининг рақами, ижара шартномаси имзоланган сана, ижарага берувчининг номи:

VII

Ўлчаш воситалари қиёслашдан ўтказилгани тўғрисидаги маълумотлар (электрон ёки аналитик тарози ва тошлар (ҳар хил оғирликдаги)):

7-1

«Ўзстандарт» агентлиги томонидан ўлчаш воситалари қиёслашдан ўтказилгани ҳақида берилган сертификат рақами:

7-2

Ўлчаш воситаларини қиёслаш сертификатининг берилган санаси:

7-3

Ўлчаш воситаларини қиёслаш сертификатининг амал қилиш муддати:

VIII

Лицензияланган фаолиятни амалга ошириши мўлжалланган объектнинг ёнғин хавфсизлиги талабларига мослиги тўғрсидаги маълумотлар:

8-1

Объектнинг ёнғин хавфсизлигини текширган ҳудудий органнинг номи:

8-2

Объектнинг ёнғин хавфсизлиги талабларига мувофиқлиги ҳақидаги хулосанинг рақами:

8-3

Текширув ўтказилган сана:

8-4

Хулоса:

□ норма ва қоидаларга мос келади □ норма ва қоидаларга мос келмайди

8-5

□ Текширув аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзилда ўтказилганлигини тасдиқлайман.

IX

Лицензияланган фаолият амалга оширилиши мўлжалланаётган объектининг техник мустаҳкамлиги ва техник қўриқлаш марказига (пунктига) улангани тўғрисида маълумотлар:

9-1

Объектнинг техник мустаҳкамлигини текширган ҳудудий органнинг номи:

9-2

Объектнинг техник мустаҳкамлик талабларига мувофиқлиги ҳақидаги хулоса рақами:

9-3

Текшириш ўтказилган сана:

9-4

Хулоса:

□ норма ва қоидаларга мос келади □ норма ва қоидаларга мос келмайди

9-5

□ Текширув аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзилда
ўтказилганлигини тасдиқлайман.

X

Прекурсорлар айланмаси, улардан фойдаланиш ва уларни сақлаш билан боғлиқ бўлган фаолиятни амалга ошириш учун лицензия ҳақида маълумотлар:

10-1

Лицензиянинг серияси ва рақами:

10-2

Берилган санаси:

10-3

Амал қилиш муддати:

10-4

□ Лицензия аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзил учун олинганини тасдиқлайман.

XI

Давлат экологик экспертизасининг ижобий хулосаси мавжудлиги тўғрисида маълумот:

11-1

Хулосанинг берилган санаси:

11-2

Хулосанинг амал қилиш муддати:

11-3

□ Хулоса аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзил учун олинганини тасдиқлайман.

XII

Бошқа ҳолатларда кўрсатиладиган маълумотлар:

12-1

Лицензиянинг амал қилиш муддатини узайтириш:

12-1-1

Лицензия рақами:

12-1-2

Лицензия берилган сана:

12-1-3

Лицензиянинг амал қилиш муддатига:

12-2

Ўлчаш воситалари (тарозилар ва тошлар (ҳар хил оғирликда)) қиёслашдан ўтказилгани ҳақида маълумотлар:

12-2-1

«Ўзстандарт» агентлиги томонидан ўлчаш воситалари қиёслашдан ўтказилгани ҳақидаги сертификат рақами:

12-2-2

Ўлчаш воситаларини қиёслаш сертификатининг берилган санаси:

12-2-3

Ўлчаш воситаларини қиёслаш сертификатининг амал қилиш муддати:

12-3

Лицензияланган фаолиятни амалга ошириш мўлжалланган объектнинг ёнғин хавфсизлиги талабларига мувофиқлиги тўғрсидаги маълумотлар:

12-3-1

Объектнинг ёнғин хавфсизлигини текширган ҳудудий органнинг номи:

12-3-2

Объектнинг ёнғин хавфсизлиги талабларига мувофиқлиги ҳақидаги хулосанинг рақами:

12-3-3

Текширув ўтказилган сана:

12-3-4

Хулоса:

□ норма ва қоидаларга мос келади □ норма ва қоидаларга мос келмайди

□ Текширув аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзилда ўтказилганини тасдиқлайман.

12-4

Лицензияланган фаолият амалга оширилиши мўлжалланаётган объектининг техник мустаҳкамлиги ва техник қўриқлаш марказига (пунктига) улангани тўғрисида маълумотлар:

12-4-1

Объектнинг техник мустаҳкамлигини текширган ҳудудий органнинг номи:

12-4-2

Объектнинг техник мустаҳкамлик талабларига мувофиқлиги ҳақидаги хулоса рақами:

12-4-3

Текшириш ўтказилган сана:

12-4-4

Хулоса:

□ норма ва қоидаларга мос келади □ норма ва қоидаларга мос келмайди

12-4-5

□ Текширув аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзилда ўтказилганини тасдиқлайман.

12-5

Прекурсорлар айланмаси, улардан фойдаланиш ва уларни сақлаш билан боғлиқ бўлган фаолиятни амалга ошириш учун лицензия ҳақида маълумотлар:

12-5-1

Лицензиянинг серияси ва рақами:

12-5-2

Берилган санаси:

12-5-3

Амал қилиш муддати:

12-5-4

□ Лицензия аризада кўрсатилган фаолият амалга оширилган жойдаги манзил учун олинганини тасдиқлайман.

12-6

Давлат экологик экспертизасининг ижобий хулосаси мавжудлиги тўғрисида маълумот:

12-6-1

Хулосанинг берилган санаси:

12-6-2

Хулосанинг амал қилиш муддати:

12-6-3

□ Хулоса аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзил учун олинганини тасдиқлайман.

12-7

Лицензияни қайта расмийлаштириш:

12-7-1

Лицензия рақами:

12-7-2

Лицензия берилган сана:

12-7-3

Лицензиянинг амал қилиш муддати, гача:

12-7-4

Янги ташкилий-ҳуқуқий шакли:

12-7-5

Лицензиатнинг янги номи (якка тартибдаги тадбиркор Ф.И.О):

12-7-6

Лицензиатнинг янги жойлашган манзили (КваТЯДР базасидан):

12-7-7

Ўзгаришлар давлат рўйхатидан ўтказилган сана:

12-7-8

Лицензияланган фаолиятни амалга ошириш мўлжалланган объектнинг ёнғин хавфсизлиги талабларига мувофиқлиги тўғрисидаги маълумотлар (лицензиатнинг фаолияти амалга ошириладиган жойдаги манзил ўзгарган ҳолда):

12-7-8-1

Объектнинг ёнғин хавфсизлигини текширган ҳудудий органнинг номи:

12-7-8-2

Объектнинг ёнғин хавфсизлиги талабларига мувофиқлиги ҳақидаги хулосанинг рақами:

12-7-8-3

Текширув ўтказилган сана:

12-7-8-4

Хулоса:

□ норма ва қоидаларга мос келади □ норма ва қоидаларга мос келмайди

12-7-8-5

□ Текширув аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзилда ўтказилганини тасдиқлайманки.

12-7-9

Лицензияланган фаолият амалга оширилиши мўлжалланаётган объектининг техник мустаҳкамлиги ва техник қўриқлаш марказига (пунктига) улангани тўғрисида маълумотлар (лицензиатнинг фаолияти амалга ошириладиган жойдаги манзил ўзгарган ҳолда):

12-7-9-1

Объектнинг техник мустаҳкамлигини текширган ҳудудий органнинг номи:

12-7-9-2

Объектнинг техник мустаҳкамлиги талабларига жавоб бериш ҳақидаги хулосанинг рақами:

12-7-9-3

Текшириш ўтказилган сана:

12-7-9-4

Хулоса:

□ норма ва қоидаларга мос келади □ норма ва қоидаларга мос келмайди

12-7-9-5

□ Текширув аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзилда ўтказилганини тасдиқлайман.

12-7-10

Прекурсорлар айланмаси, улардан фойдаланиш ва уларни сақлаш билан боғлиқ бўлган фаолиятни амалга ошириш учун лицензия ҳақида маълумотлар (лицензиатнинг фаолияти амалга ошириладиган жойдаги манзил ўзгарган ҳолда):

12-7-10-1

Лицензиянинг серияси ва рақами:

12-7-10-2

Берилган санаси:

12-7-10-3

Амал қилиш муддати:

12-7-10-4

□ Лицензия аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзил учун олинганинин тасдиқлайман:

12-7-11

Давлат экологик экспертизасининг ижобий хулосаси мавжудлиги тўғрисида маълумот (лицензиатнинг фаолияти амалга ошириладиган жойдаги манзил ўзгарган ҳолда):

12-7-11-1

Хулосанинг берилган санаси:

12-7-11-2

Хулосанинг амал қилиш муддати:

12-7-11-3

□ Хулоса аризада кўрсатилган фаолият амалга ошириладиган жойдаги манзил учун олинганини тасдиқлайман.

12 — 8

Лицензиянинг амал қилинишини ихтиёрий тўхтатиш:

12-8-1

Лицензия рақами:

12-8-2

Лицензиянинг амал қилиш муддатининг тугаш санаси:

12-8-3

Лицензиянинг амал қилиш тўхтатилишининг сабаблари (хоҳишга кўра тўлдирилади):

XIII

Банк реквизитлари ҳақида маълумотлар:

13-1

Хизмат кўрсатувчи банк номи:

13-2

Банкнинг МФО коди:

13-3

Ҳисобрақами:

XIV

Лицензия талабларига риоя қилинишини тасдиқлаш:

14-1

□ Лицензия талаблари билан танишдим, уларга қатъий риоя қиламан.

14-2

□ Ушбу аризанинг 5-бўлимида кўрсатилган бино (хона) қуйидагилар бўйича лицензия талабларига тўла мос келишини тасдиқлайман:

14-2-1

□ ёнғин хавфсизлиги

14-2-2

□ санитаря-гигиена нормалари

14-2-3

□ техник мустаҳкамлик

14-2-4

□ минерал хом-ашё, қимматбаҳо металлар, иккиламчи ресурслар, таркибида қимматбаҳо металлар ва қимматбаҳо тошлар мавжуд бўлган металл парчалари ва чиқиндиларини, тайёр маҳсулотларни сақлаш қоидаларига (Ўзбекистон Республикаси Давлат бюджети томонидан молиялаштириладиган ва/ёки устав фондида 50фоиздан ортиқ давлат улушига эга бўлган юридик шахслар учун)

14-3

Қўшимча лицензия талаблари:

14-3-1

□ қўшимча лицензия талаблари билан танишдим, уларга қатъий риоя қиламан (Ўзбекистон Республикаси Давлат бюджети томонидан молиялаштирилмайдиган ва/ёки устав фондида давлат улушига эга бўлмаган ёки улуши 50 фоиздан кам бўлган юридик шахслар учун)

14-3-2

□ қўшимча лицензия талаблари билан танишдим, уларга қатъий риоя қиламан (Ўзбекистон Республикаси Давлат бюджети томонидан молиялаштириладиган ва/ёки устав фондида 50 фоиздан ортиқ давлат улушига эга бўлган юридик шахслар учун)

XV

Бошқа маълумотлар:

15-1

Ариза берилган санаси:

15-1-1

СС:

15-1-2

ОО:

15-1-3

ЙЙЙЙ:

15-2

□

□

1. Аффинаж фаолиятини амалга ошириш учун лицензия олиш мақсадида (ариза ва бошқа ҳужжатларни) тақдим этилган маълумотларнинг ишончлилигини тасдиқлайман.

2. Тақдим этилган маълумотлар ишончсиз бўлган ҳолларда, менга лицензия олишга рад этилишидан ва қонунчиликда ўрнатилган тартибда жавобгарлигимдан хабардорман.

15-3

Талабгорнинг имзоси (электрон тарзда-ариза электрон кўринишда берилганда, ўз қўли билан-шахсан борганда):

15-4

Талабгорнинг вакили ҳақида маълумотлар:

15-4-1

Паспорт:

15-4-1-1

Серия:

15-4-1-2

Рақам:

15-4-2

Солиқ тўловчининг идентификация рақами(СТИР):

15-5

Талабгор вакилининг имзоси (электрон тарзда-ариза электрон кўринишда берилганида, ўз қўли билан — шахсан борганда):

1-изоҳ:

15-5 ва 15-6 бандлар қонунчиликда назарда тутилган тартибда талабгорнинг ваколатли вакили томонидан тўлдирилади.

15-6

Талабгорни аризани кўриб чиқиш натижалари ҳақида хабар қилиш усуллари:

15-6-1

□

телефон:

телефон рақами:

9

9

8

15-6-2

□

электрон почта:

манзил:

@

15-6-3

□

почта:

манзил:

15-7-3-1

□

почта манзили орқали

15-7-3-2

□

бошқа манзил орқали.

15-7

Аризани кўриб чиқиш натижалари бўйича ҳужжатларни талабгор томонидан олиш усуллари:

15-7-1

□

Марказга шахсан бориб

15-7-2

□

электрон

почта:

манзил:

@

15-7-3

□

почта:

манзил:

15-8-3-1

□

почта манзили орқали

15-8-3-2

□

бошқа манзил орқали

2-изоҳ:

15-6-4-2 ва 15-7-3-2 бандлар 3-1 – 3 — 9 бандда назарда тутилган шаклда тўлдирилади.