(шаҳар, туман, туманлараро, ихтисослаштирилган)

____________- сонли КЎРИК ДАЛОЛАТНОМАСИ

(аниқ кўрсатилсин)

(бирламчи, қайта)

10. Иш жойи _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
11. Мутахассислиги (малакаси) _______________________________________________
12. Асосий касби __________________________________________________________
13. Охирги йилда ўртача иш ҳақи ______________________________________________
14. Пенсия миқдори: тўлиқ, қисман, олмайди ____________________________________

(тагига чизилсин)

(қачондан, сабаби)

18. Касбий малака: етарли, етарли эмас, паст, йўқ (тагига чизилсин)
19. Меҳнат қилишга муносабати: ишни давом эттириш, бошқа енгил ишга ўтиш, иш ҳажмини ва соатини камайтириш, янги касб ўрганиш, янги касб эгаллаш учун ўқиш, ишлаш учун хоҳиш йўқ ва б. (тагига чизилсин)
20. Коммунал турмуш ва оилавий шароити _____________________________________
________________________________________________________________________
21. Ижтимоий кўникма даражаси: яхши, ўрта, паст, йўқ (тагига чизилсин)
22. ТМЭКга юборган муассаса номи __________________________________________

ЭКСПЕРТ ТЕКШИРИШ НАТИЖАЛАРИ

_________ (________________)

имзо

Ф.И.О.

имзо

Ф.И.О.

имзо

Ф.И.О.

имзо

Ф.И.О.

28. Тиббий текшириш натижалари (функционал, лаборатор, рентгенологик ва б.) ______ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

29. Клиник — эксперт ташхис:
29а. Асосий _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

ТМЭК ХУЛОСАСИ

30. Организм функциясини бузилиш тури:
(психик; тил ва нутқ; сенсор; статодинамик; қон айланиш; нафас олиш; овқат ҳазм бўлиш, ажратиш; қон яратилиш; модда ва энергия алмашиш; ички секреция; иммунитет функциялари; жисмоний майиб-мажруҳлик билан боғлиқ бузилишлар) (тагига чизилсин)
31. Организм функциялари турғун бузилиши (енгил, ўрта, ифодаланган, кучли ифодаланган) ____________________________________________________даражада.
32. Ҳаёт фаолияти чекланиш тури ва даражаси:
а) ўз-ўзига хизмат кўрсатиш лаёқати ________________________ даража;
б) мустақил ҳаракатланиш лаёқати ________________________ даража;
в) мўлжал олиш лаёқати ________________________ даража;
г) муомала қилиш лаёқати ________________________ даража;
д) ўз хулқ-атворини назорат қилиш лаёқати ________________________ даража;
е) ўқиш, билимларни ўзлаштириш ва такрорлаш, малака ва кўникмаларни эгаллаб олиш лаёқати ________________________ даража;
ж) меҳнат фаолияти билан шуғулланиш лаёқати_______________________ даража.

(амалдаги қонунчилик асосида)

(амалдаги қонунчилик асосида)

37. Ногиронликнинг даврий муддати: 20_____ йил «1» ________________________ гача
38. Қайта ТМЭКдан ўтиш муддати: «______» ___________________________ 20___йил
39. Дастлаб ногиронлик келиб чиққан вақти _____________________________________

(зарурат туғилганда)

(ситематик, эпизодик, ўтказилмаган)

42б. ТМЭКка асосли ёки асоссиз юборилган (тагига чизилсин)
43. Расмийлаштирилган ногиронлик тўғрисидаги маълумотнома:
Серияси _______________________ тартиб рақами______________________________
44. Расмийлаштирилган кўрик далолатномасидан кўчирма:
(меҳнатда майиб бўлган ва касб касаллигига чалинган кўрикдан ўтувчиларнинг белгиланган касбий меҳнатга лаёқатининг йўқотилиш даражаси)
Серияси __________________ тартиб рақами_______________________

________________

(___________________)

Аъзолари:

(Ф.И.О.)

________________

(___________________)

(Ф.И.О.)

________________

(___________________)

(Ф.И.О.)

________________

(___________________)

(Ф.И.О.)

________________

(___________________)

(Ф.И.О.)

Кўрик далолатномаси сифати ва назорат кўрик натижалари бўйича Бош ТМЭКнинг
ХУЛОСА ВА КЎРСАТМАЛАРИ

_____________

(___________________)

(Ф.И.О.)

Аъзолари:

___________

(___________________)

(Ф.И.О.)

_____________

(___________________)

(Ф.И.О.)

_____________

(___________________)

М.Ў.

(Ф.И.О.)

_____________

(___________________)

(Ф.И.О.)

РЕАБИЛИТАЦИЯ БЎЙИЧА ТАВСИЯЛАР

(операция тури кўрсатилсин)

(тури кўрсатилсин)

(тури кўрсатилсин)

(тури кўрсатилсин)

(тури кўрсатилсин)

Махсус ўқув муассасаларида ўқиш ва тарбия олишга тавсия _______________________
________________________________________________________________________
Доимий давлат ижтимоий ёрдамига тавсия («Мурувват» ва «Саховат» уйи)___________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Касб-ҳунарга ўқитилишга тавсия, иш жойида, ўрта-махсус, олий ўқув юртларида ва махсус билим масканида ___________________________________________________
________________________________________________________________________ Ишга рационал жойлаштиришга тавсия: оддий меҳнат шароитида, маълум чекланган шароитда, махсус иш шароитида, уй шароитида (тагига чизилсин)__________________

Меҳнат жойи учун махсус-техник воситаларни, мосламаларни яратиб беришга тавсия ________________________________________________________________________________________________________________________________________________Тавсия этилган меҳнат турлари ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________ вилоят (Республика)
_____сонли ______________ТМЭК раисига

СЎРОВНОМА

(Ф.И.О.)

манзилга доимий яшаш учун кўчиб келганлиги сабабли кўрик ишини юборишингизни сўраймиз.

Ногиронлик гуруҳи________________ сабаби _________________________________
муддати____________________ йилгача, касбий меҳнат лаёқати йўқотилиш даражаси___________________% ________________да ____ -сонли ТМЭК кўригидан

(сўз билан ёзилади)

(сана)

_____________________

(сана)

___________

_______________________

(имзо)

(Ф.И.О.)

М.Ў.

ҚАБУЛ ҚИЛИШ-ТОПШИРИШ ДАЛОЛАТНОМАСИ

(Ф.И.О)

(ногирон, тўлов пули олувчи ёки уларнинг қонуний вакили)

ҳужжатни қабул қилиб олувчи, қуйидаги ҳужжатларни қабул қилиш-топшириш тўғрисида ушбу далолатномани туздик.

1. Кўрик иши (кўрик далолатномалари ва мавжуд ҳужжатлар)________варақдан иборат.
2. Кўрик ишидаги мавжуд бўлган ҳар бир ҳужжатнинг тўлиқ номи (рўйхат асосида) ёзилади:

______________________

(имзо)

(Ф.И.О)

Қабул қилдим

__________

______________________

(имзо)

(Ф.И.О)

Бюджетдан ташқари Пенсия жамғармаси ________________туман (шаҳар) бўлимига

___________

(Ф.И.О.)

(туғилган санаси)

__________________________________________________________манзилда яшовчи
ногиронлик гуруҳи_______________сабаби____________________________________
_____________________________________муддати _____________________йилгача, касбий меҳнат лаёқатини йўқотилиш даражаси _______________(____%) билан

(сўз билан ёзилади)

«_____»______________ 20____йилдан ногирон (тўлов пули олувчи) сифатида _____________________________________________-сонли ТМЭК рўйхатига олинди.

______________________

(имзо)

(Ф.И.О.)

М.Ў.

________________________

(имзо)

(ТМЭК ходимининг Ф.И.О.)

Қабул қилинган сана «___»______20___й ________

________________________

(имзо)

Бюджетдан ташқари Пенсия жамғармаси _________________туман (шаҳар) бўлимига

Ногирон (тўлов пули олувчи)нинг асосий индивидуал параметрлар
идентификацияси тўғрисидаги
ХАБАРНОМА

(Ф.И.О.)

Яшаш манзили___________________________________________________________ ногиронлик гуруҳи _______________сабаби___________________________________ муддати ___________________________________йилгача, касбий меҳнат лаёқатини йўқотилиш даражаси_______________(%) муддати _____________йилгача

(сўз билан ёзилади)

(сана)

______________________

(имзо)

(Ф.И.О.).

М.Ў.

(имзо)

(ТМЭК ходимининг Ф.И.О.)

________________________

(имзо)

(БТПЖ ходимининг Ф.И.О.)

______________ вилоят (Республика)
_____сонли _______________ТМЭК раисига

Вафот этган ногиронлар (тўлов пули олувчилар)
РЎЙХАТИ

Бюджетдан ташқари Пенсия жамғармаси _________________туман (шаҳар) бўлими 20_____йилнинг ______________ ойида вафот этган ногиронлар (тўлов пули олувчилар) рўйхатини юбормоқда.

Т/р

Ф.И.О.

Туғилган санаси

Паспорт серияси, рақами

Вафот этган санаси

1.

2.

3.

___________________

(имзо)

(Ф.И.О.)