KIRITILGAN:
———————————————
^{korxona rahbari}

KELIShILGAN:
————————————————
^{“Sanoatkontexnazorat” davlat inspeksiyasi boshligʻi}

200_ yil “___” _______________

200_ yil “___” _______________

^{(konni ishlatayotgan korxonaning nomi)}

^{(konning nomi)}

^{(foydali qazilmaning nomi)}

foydali qazilma zaxiralarini yer osti boyliklaridan foydalanuvchining hisobidan chiqarish toʻgʻrisida
TAKLIF

^{(korxonaning nomi)}

^(F.I.O.)

^(F.I.O.)

^(F.I.O.)

^{(foydali qazilmalar konining va undagi mavjud qoʻshimcha foydali}

^{komponentlarning nomi, har qaysi komponentning miqdori alohida koʻrsatiladi)}

^{(foydali qazilmaning nomi)}

^{(uchastka, gorizont, blok, doʻnglik va zaxiralar joylashgan joyni aniqlovchi}

^{boshqa maʼlumotlar nomi)}

^{(%, g/t, g/kub. va h. k.)}

^{(foydali qazilma va qoʻshimcha foydali}

^{(komponentlar miqdori)}

Hisobdan chiqarilgandan keyin amalda qolgan balansdagi (qazib olinayotgan), balansdan tashqari zaxiralar _________ kv. metr maydonda joylashgandi, ________ metr oʻrtacha normal qalinlikka, __________ t/kub.m (g/kub.sm) hajmli massaga, __________________________ qoʻshimcha foydali

^{(%, g/t, g/kub. va h.k.)}

^{(foydali qazilma va komponentlar miqdori)}

^{(Kon boʻyicha foydali qazilmadan foydalanuvchi balansidan chiqariladigan va chiqarib boʻlingan zaxiralar miqdori}

^{(umuman kon boʻyicha tasdiqlangan zaxiralarga nisbatan %larda)}

Korxonaning bosh (katta) geologi

F.I.O.

imzo

sana

Bosh (katta) marksheyder

F.I.O.

imzo

sana