1. Фамилияси, исми, отасининг исми ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Туғилган санаси (кун, ой, йил) __________________

3. Жинси: (эркак ёки аёл) ________________________

4. Тергов ҳибсхонасига келтирилган сана ____________________________________

5. Жиноят кодексининг моддаси __________________________________________

6. Жазо муддати: _______________________________________________________

7. Транспортабеллик ҳолати (мустақил ҳаракатланади, мустақил ҳаракатлана олмайди) ________

_________________________________________________________________________________________

8. Антропометрик ўлчовлар: Бўйнинг узунлиги: ______ см. Танасининг вазни: ________ кг.

9. Тана кўриги (тан-жароҳатлар, кўкариш, шилинишлар жойлашган жойи, ўлчами ва бошқалар мавжудлиги ёки мавжуд эмаслиги тўғрисидаги маълумотлар киритилади) _________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

10. Шикоятлари: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

11. Умумий аҳволи (қониқарли, нисбатан қониқарли, ўрта оғир ва оғир): ____________________

_________________________________________________________________________________________

12. Тана ҳарорати _______

13. Нафас олиш тизими: __________________ НС _______ та

14. Юрак-қон айланиш тизими: ___________________________________________

Артериал қон босими: _________ пулс 1 минутда _______ та;

15. Аниқланган тан жароҳат тўғрисидаги маълумотлар: ___________________________________

_________________________________________________________________________________________

16. Шахснинг шошилинч равишда ихтисослашган тиббий ёрдам ва қўшимча текширувларга муҳтож ёки муҳтож эмаслиги _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

17. Бирламчи ташхис: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

18. Шахсни қабул қилиб олиш мумкин ёки мумкин эмаслиги тўғрисида тиббиёт ходимининг тавсияси: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Тиббиёт ходими:

_______________________

___________

^{(Ф.И.О. тўлиқ кўрсатилсин)}

^(имзо)

20___ йил «____» __________

Маълумот билан танишдим:

_______________

________________________

^{(Тергов ҳибсхонасига келтирилган шахснинг имзоси)}

^(Ф.И.О)

20___ йил «____» __________

».

Биз қуйида имзо чекувчилар, ____-сон тергов ҳибсхонаси даволаш-профилактика ёрдамини кўрсатиш бўлими тиббиёт ходими ___________________________________________________________,

^{(унвони, Ф.И.О тўлиқ кўрсатилсин)}

тергов ҳибсхонаси бошлиғининг ёрдамчиси — тезкор навбатчи __________________________________,

____________________________________________________________ ^{(унвони, Ф.И.О тўлиқ кўрсатилсин)}

шахсни олиб келган қоровул бошлиғи _____________________________________________ иштирокида

______________________________________________ ^{(унвони, Ф.И.О тўлиқ кўрсатилсин)}

қуйидагилар тўғрисида ушбу далолатномани туздик, ____-сон тергов ҳибсхонасига 20___ йил _____ (кун санаси)

_____ (ой) куни келтирилган шахс ___________________________________________________________

_______________________________________________ ^{(туғилган йили. Ф.И.О, тўлиқ)}

соат: _____да тана кўригидан ўтказилди.

Мажбурий тиббий кўрикдаги _____________________________________________________ нинг

__________________________________________________ ^{(шахснинг Ф.И.О)}

танасида, яъни ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ мавжудлиги аниқланди.

Мажбурий тиббий кўрикдан ўтказилган шахс ______________________________________ унинг

__________________________________________________________ ^{(шахснинг Ф.И.О)}

танасида аниқланган тан жароҳат ёки шикастланишини _________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________ олганлигини маълум қилди.

Мажбурий тиббий кўрикдан ўтказилган шахс _______________________________________ нинг

________________________________________________________ ^{(шахснинг Ф.И.О)}

соғлиғи ҳолати бўйича _____________________________________________________________________

___________________________________ ^{(ихтисослашган тиббий ёрдамга ва текширувларга муҳтож/муҳтож эмас)}

__________ деб топилганлиги туфайли, уни тергов ҳибсхонага __________________ лозим деб топилди.

______________________________________________________ ^{(қабул қилиш/қабул қилмаслик)}

_____-сон тергов ҳибсхонаси даволаш-профилактика ёрдамини кўрсатиш бўлими шифокори

_________

____________________________

^(имзо)

^{(унвони, Ф.И.О тўлиқ кўрсатилсин)}

____-сон тергов ҳибсхонаси бошлиғининг тезкор навбатчи ёрдамчиси

_________

____________________________

^(имзо)

^{(унвони, Ф.И.О тўлиқ кўрсатилсин)}

Қоровул бошлиғи:

_________

____________________________

^(имзо)

^{(унвони, Ф.И.О тўлиқ кўрсатилсин)}

».