06.02.2020 yilda ro‘yxatdan o‘tgan, ro‘yxat raqami 3217
Hujjat 06.02.2020 00 sanasi holatiga
Amaldagi versiyaga o‘tish
2. YORT erkak va ayolning (bundan buyon matnda bemorlar deb yuritiladi) mazkur Nizomning 1-ilovasiga muvofiq shakldagi YORTni qo‘llash bo‘yicha ixtiyoriy rozilik arizasi asosida qo‘llaniladi.
6. Mazkur Nizomning 5-bandida qayd etilgan tekshiruvlar olti oydan ko‘p bo‘lmagan muddatda o‘tkazilishi lozim.
9. YORT yordamida davolanishga yuborilgan bemorlar mazkur Nizomning 2-ilovasiga muvofiq YORT yordamida davolash usullarini qo‘llashga qarshi ko‘rsatmalarni aniqlash yuzasidan quyidagi tekshiruvlardan o‘tkaziladi:
10. Mazkur Nizomning 9-bandida nazarda tutilgan tekshiruvlardan tashqari bemor ayollar quyidagi tekshiruvlardan o‘tkaziladi:
13. Mazkur Nizomning 9-bandida nazarda tutilgan tekshiruvlardan tashqari bemor erkaklarga eyakulyat tahlili hamda 35 va undan katta yoshdagi bemor erkaklarga genetik tekshiruv o‘tkaziladi.
42. Homiladorlikni tashxislash natijasida ko‘p homilalik holatlari (uch va undan ortiq embrionlar mavjud bo‘lganda) aniqlanganda, akusherlik va perinatal asoratlarni oldini olish maqsadida “Fuqarolarning reproduktiv salomatligini saqlash to‘g‘risida”gi Qonunning 11-moddasiga asosan er va xotinning, er bo‘lmagan taqdirda ayolning yoki ota-onasining yoxud u voyaga yetmagan yoki muomalaga layoqatsiz bo‘lgan taqdirda boshqa qonuniy vakillarining mazkur Nizomning 3-ilovasiga muvofiq shakldagi rozilik arizasi asosida embrionlar reduksiyasi qo‘llaniladi.
Keyingi tahrirga qarang.

Men (Biz)____________________________________________________________________________________F.I.O., yoshi

____________________________________________________________________________________________F.I.O., yoshi

pasport ma’lumotlari: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Menga (bizga) quyida ko‘rsatilgan usulda yordamchi reproduktiv texnologiyalarni qo‘llashingizni so‘rayman (so‘raymiz):

ekstrakorporal urug‘lantirish (EKU)
tuxumhujayrani ekstrakorporal urug‘lantirish inyeksiya yo‘li bilan unga spermatozoid yuborish (EKU + IKSI)
sun’iy urug‘lantirish (SI)
quyidagilardan foydalanilgan holda:
kriokonservatsiyalangan/kriokonservatsiya qilinmagan spermasi
kriokonservatsiyalangan/kriokonservatsiya qilinmagan ootsitlari
kriokonservatsiyalangan/kriokonservatsiya qilinmagan embrionlar bilan

Preimplantatsion genetik tahlil o‘tkazishingizni so‘rayman (so‘raymiz):

embrionlar/ootsitlarni, quyidagilar bo‘yicha nuqsonlarni aniqlash maqsadida

___________________________________________________________xromosomasi bo‘yicha

Menga (bizga) EKU/EKU+IKSI/SI usulida davolash tartibi tushuntirildi va quyidagilar ma’lum qilindi:

homilador bo‘lishdan oldin davolanish harakatlari bir necha marotaba bo‘lishi mumkin;
davolanish jarayonida avvalda ma’lum bo‘lmagan faktlar aniqlanishi mumkin, shu tufayli davolanish rejasi yoki usulini o‘zgartirish talab etilishi mumkin;
davolanish samarasiz bo‘lishi mumkin;
bepushtlikni yordamchi reproduktiv texnologiyalardan foydalangan holda bartaraf etilishi homilada tug‘ma kasalliklar xavfini oshirmaydi, biroq kamaytirmaydi ham;
hozirgi kunda fan va tibbiy amaliyotda reproduktiv hujayralar va gonada to‘qimalarini muzlatish/muzdan eritish tug‘ilajak farzandning sog‘ligi uchun zararli asoratlar mavjud yoki mavjud emasligi to‘g‘risida qat’iy xulosa chiqarish uchun yetarli darajada kuzatuvlar mavjud emas.

Menga (bizga) shifokor tomonidan davolanish jarayonida eng yaxshi natijalarga erishish uchun dori vositalarini ishlab chiqaruvchilar, ularning annotatsiyalarida bepushtlik ko‘rsatma sifatida yoki homiladorlikka qarshi ko‘rsatma sifatida bayon qilmagan dori vositalari qo‘llanilishi mumkinligi tushuntirildi. Men (biz) bu dori vositalaridan foydalanish afzalliklarini va yuzaga kelishi mumkin bo‘lgan xavflarni tushundim (dik). Men (biz) ushbu preparatlardan foydalanishga:

rozilik beraman (miz) rozilik bermayman (miz).

EKU/EKU+IKSI/SI o‘tkazilgandan keyin qolgan mening (bizning) jinsiy hujayralarimizni/embrionlarimizni so‘rayman(miz):
kriokonservatsiyalashni;
utilizatsiyalashni.
Menga (bizga) ma’lum bo‘lgan mening (bizning) sog‘lig‘im(miz) ahvoli, oilam(iz)dagi irsiy, tanosil, ruhiy va boshqa kasalliklar to‘g‘risida barcha ma’lumotlarni shifokorga ma’lum qilganligim(miz)ni bayon qilaman(miz).

Men (biz) EKU/EKU+IKSI/SI usulida davolash muolajasini bajarish va tuxumdonlar funksiyasiga ta’sir ko‘rsatuvchi (tuxumdonlar giperstimulatsiyasi sindromi, tuxumdonning retension kistalari shakllanishi, allergik reaksiyalar va dorilar ishlab chiqaruvchisi tomonidan ko‘zda tutilgan boshqa nojo‘ya ta’sirlar) dori vositalaridan foydalanish asoratlarga (qon ketishi, yallig‘lanish, yaqin joylashgan a’zolar yaralanishi) olib kelishi mumkinligi to‘g‘risida ogohlantirildim(dik).
Davolanish natijasida sodir bo‘lgan homiladorlik bachadondan tashqari, ko‘p homilali hamda homiladorlikning to‘xtashi mumkinligi to‘g‘risida men (biz)ga ma’lum.
Men (biz) tibbiyot tashkiloti mutaxassislari tomonidan men (biz)ga taqdim etilgan muolaja, tibbiy yordam ko‘rsatish usullari, u bilan bog‘liq asoratlar, davolanishning mavjud variantlari, uning oqibatlari hamda taxminiy natijalar to‘g‘risida barcha ma’lumotni diqqat bilan o‘qidim(dik) va barchasini tushunganim(miz)ni tasdiqlayman (miz). Men (biz) meni (bizni) qiziqtiradigan yoki menga (bizga) bu sohada tushunarsiz bo‘lgan masalalarni muhokama qilish imkoniga ega bo‘ldim (bo‘ldik). Barcha bergan savollarga men (biz) qoniqarli javob oldim (oldik). Mening (bizning) qarorim(iz) erkin bo‘lib, ushbu muolajani o‘tkazish uchun xabardor holatda o‘z ixtiyorim(iz) bilan rozilik berishim(iz)ni ifodalaydi.

_____________________________________________________________________________________________________

(rozilik beruvchi shaxs(lar)ning F.I.O., imzosi)

_____________________________________________________________________________________________________

(suhbat o‘tkazgan shifokorning F.I.O., imzosi)

_____________________________________________________________________________________________________

(to‘ldirilgan sanasi va vaqti)

Keyingi tahrirga qarang.

T/r

Qarshi ko‘rsatmalar nomi

Qarshi ko‘rsatmalar shakli, bosqichi, darajasi, fazasi

Izohlar

Ayrim infeksion va parazitar kasalliklar

1.

Sil kasalligi:

Barcha faol shakllari

a) bakteriologik va gistologik yo‘l bilan tasdiqlangan nafas olish a’zolarining sil kasalligi

b) bakteriologik va gistologik yo‘l bilan tasdiqlanmagan nafas olish organlari sil kasalligi

O‘pka-yurak yetishmovchiligi aniqlanganda YORT qo‘llanilmaydi.

v) asab tizimi sil kasalligi

g) boshqa a’zolar va tizimlarning sil kasalligi

d) suyaklar va bo‘g‘imlar sil kasalligi

e) siydik yo‘li a’zolarining sil kasalligi (ayollarda)

j) ichak va qorin bo‘shlig‘ining limfa tugunlarining sil kasalligi

z) sil perikarditi

Konstriktiv perikardit

Yurak yetishmovchiligi rivojlanishi bilan va jarrohlik amaliyotini o‘tkazish imkoni bo‘lmaganda YORT qo‘llanilmaydi.

2.

Virusli gepatit: O‘tkir gepatitlar: A, V, S, D, G; Surunkali gepatitlar xuruj fazasida (sariqlik, indikatorli fermentlarning yuqori darajalari)

3.

Odam immun tanqisligi virusi (OIV) bilan orttirilgan kasalligi

Bosqichlari: Inkubatsiya (1 bosqich), birlamchi belgilari (2A, 2B, 2V), ikkilamchi belgilarini jadalanishi (4A, 4B, 4V); terminal (5 bosqich)

Kasallikni 1, 2 A, 2B, 2V bosqichlarida YORTdan foydalanishni kasallik subklinik bosqichiga o‘tgungacha qadar qoldirish. Kasallikni 4A, 4B, 4V bosqichlarda YORTdan foydalanishni kasallik kamida 6 oylik remissiya bosqichiga o‘tguniga qadar qoldirish

4.

Sifilis (zaxm) erkak yoki ayolda

YORTni kasallikdan tuzalgandan so‘ng qo‘llash mumkin.

O‘sma kasalliklar

5.

Har qanday lokalizatsiyali yomon sifatli o‘sma kasalliklari

Barcha faol shakllari

Anamnezda yomon sifatli o‘sma kasalliklar mavjud bo‘lganda YORTdan foydalanish masalasi shifokor-onkologning xulosasi asosida hal qilinadi.

6.

Jarrohlik davolashni talab qiladigan bachadon va/yoki tuxumdonlar bezi yaxshi sifatli o‘sma kasalliklar

Barcha faol shakllari

Qon va qon hosil qiluvchi organlar kasalliklari

7.

Ilk bor aniqlangan o‘tkir leykozlar

Barcha faol shakllari

8.

Miyelodisplastik sindromlar

Barcha faol shakllari

9.

Yuqori xavf guruhidagi limfomalar

Barcha faol shakllari

10.

Limfogranulematoz

Barcha faol shakllari

11.

Surunkali miyeloleykoz: a) tirozinkinaz ingibitorlari bilan davolashni talab qiladigan b) kasallikning terminal bosqichi

Barcha faol shakllari

12.

Surunkali miyeloproliferativ kasalliklar

Blastli kriz

13.

Aplastik kamqonlik kasalligi

Og‘ir turi

14.

Gemolitik kamqonliklar: o‘tkir gemolitik krizlar

Og‘ir qaytalanuvchi kechish

15.

Idiopatik trombotsitopenik purpura

Surunkali doimo qaytalanuvchi kechish, har qanday davolash turlariga refrakterligi

16.

O‘tkir porfiriya hujumi, oxirgi hujumdan keyin “yorug‘” davrining davomiyligi ikki yildan kam

Barcha faol shakllari

17.

Gemorragik vaskulit (Shenleyn-Genox purpurasi)

Og‘ir qaytalanuvchi kechish

Buyraklar zararlanashi va buyrak, o‘pka, oshqozon-ichak traktining yetishmovchiligi rivojlanishi

18.

Antifosfolipidli sindrom

Og‘ir kechishi

Anamnezda qayta miyada qon aylanishi buzilishlari, yurak klapani nuqsonlari shakllanishi, buyraklar zararlanishi, arterial gipertenziya va buyrak yetishmovchiligi bilan

Endokrin tizimi kasalliklari, ovqatlanish va moddalar almashinuvi buzilishi

19.

Qandli diabet bilan terminal buyraklar yetishmovchiligi (o‘rnini bosuvchi buyrak davosi va buyrakni transplantatsiya qilish imkoni yo‘qligi)

Og‘ir kechishi

20.

Buyrak transplantatsiyasidan keyingi qandli diabet

Og‘ir kechishi

21.

Qandli diabet va proliferativ retinopatiya rivojlanishi bilan

Barcha faol shakllari

22.

Giperparatireoz

Og‘ir shakli, visseral va suyakli namoyonlari bilan

Ruhiy buzilishlar

23.

Surunkali va davomli ruhiy buzilishlar, og‘ir va barqaror og‘riq bilan (psixozlar va aqliy zaiflik) yoki homiladorlik va tug‘ruq ta’sirida zo‘rayishining katta ehtimoli bilan

24.

Irsiy va degenerativ ruhiy buzilishlar

25.

Yaqqol ifodalangan psixogen buzilishlar

26.

Psixoaktiv moddalarni iste’mol qilish bilan bog‘liq ruhiy buzilishlar

27.

Kayfiyat buzilishi (affektiv buzilishlar)

Turg‘un suitsidli yo‘nalganlikda va suitsidli harakatlarni amalga oshirish xavfida YORT qo‘llanilmaydi.

Asab tizimi kasalliklari

28.

Asab tizimining turli etiologiyali og‘ir nogironlovchi nokurabelli kasalliklar, yaqqol ifodalangan harakatlanishdagi va ruhiyatdagi buzilishlar bilan kechishi

Qon aylanish tizimi kasalliklari

29.

Yurakning revmatik nuqsonlari:

a) qon aylanishi yetishmovchiligi bilan kechishi

2B, 3 darajasi

b) yuqori o‘pka gipertenziyasi bilan kechishi

v) anamnezda tro�boembolik asoratlar bilan hamda yuraq bo‘shliqlarida tromb mavjudligi

30.

Kardiomiopatiyalar:
a) dilatatsion kardiomiopatiya

b) restriktiv kardiomiopatiya

v) gipertrofik kardiomiopatiya, yurakning chap, o‘ng yoki ikkala qorinchalari chiqarish traktining ifodalangan obstruksiyasi

g) gipertrofik kardiomiopatiya, chap qorinchaning chiqarish trakti obstruksiyasiz, yurak urish maromi murakkab buzilishi bilan

31.

Aerz (Ayers) kasalligi (sindromi) (o‘pka arteriyalarining ajratilgan sklerozi, o‘pka gipertenziyasi bilan)

32.

Kardioxirurgik aralashuvlardan keyingi holat:

a) tug‘ma yurak nuqsonini palliativ (noto‘liq) korreksiyasidan keyin

b) tug‘ma yurak nuqsonini jarrohlik korreksiyasidan keyin, o‘pka gipertenziyasining qoldiq belgilari bilan

v) yurakning har qanday nuqsonini jarrohlik korreksiyasidan keyin, qoniqarsiz natija bilan bajarilganda

g) ko‘p klapanli protezlash

33.

Tomirlar kasalliklari:

a) aorta va uning tarmoqlari kasalliklari:

har qaysi bo‘limdagi (ko‘krak qafasi, qorin bo‘shlig‘i) aorta anevrizmasi, shu jumladan rekonstruktiv operatsiyalardan keyin — shuntirlash, protezl�sh

magistral arteriyalar anevrizmalari (miyadagi, buyrakdagi, qovurg‘a bilan qorin orasidagi, taloqdagi va sh.k.), shu jumladan xirurgik davolashdan keyin

b) tromboembolik kasallik va tromboembolik asoratlar (miya, qo‘llar, oyoqlar, buyraklar, mezenterial tomirlar hamda o‘pka arteriyalari tarmoqlari tomirlarining tizimli emboliyalari)

34.

Gipertonik kasalligi

2 V va 3-bosqichlaridadavolash samarasiz bo‘lganda

Nafas a’zolari kasalliklari

Og‘ir nafas yetishmovchiligi rivojlanganligi holatida, birlamchi o‘pka xastaligi ususiyatlari va/yoki o‘pka gipertenziyasidan qat’i nazar YORT qo‘llanilmaydi.

Ovqat hazm qilish a’zolari kasalliklari

35.

Jigar yetishmovchiligi, jigarning birlamchi kasalligidan qat’i nazar

36.

Jigar tsirrozi, qizilo‘ngach tomirlaridan qon ketishi xavfi bilan portal gipertenziyasi bilan, buyrak yetishmovchiligi

37.

Jigarning o‘tkir yog‘li distrofiyasi

38.

Kron kasalligi, stenoz, oqma, shimish buzilishi va qon ketish asorati bilan

39.

Nospetsifik yarali kolit, yo‘g‘on ichakning toksik dilatatsiyasi, profuzli ich ketishi, ichakdan ko‘p miqdorda qon ketish asorati bilan

40.

Seliakiya, ingichka ichakda shimish buzilishi bilan

Tashxis ingichka (o‘n ikki barmoqli) ichakni gistologik tekshiruv tahlili va immunologik testlarda gliadin va to‘qima transglutamazaga antitanachalarni aniqlash orqali tasdiqlanishi lozim.

41.

Qorin devori churasi

Katta o‘lchamli, qorin devori ayirilishi va jarroxlik korreksiyasi imkonsiz bo‘lganda.

42.

Ichakning yopishib qolish kasalligi, ichak tutilishi xurujlari bilan

43.

Ichak oqmalari

Jarrohlik davolashning imkonsiz bo‘lganda.

Siydik yo‘li tizimi kasalliklari

44.

O‘tkir glomerulonefrit

45.

Surunkali glomerulonefritning har qanday shakli

Zo‘rayish bosqichi

46.

Har qanday etiologiyadagi surunkali buyrak yetishmovchiligi

Har qanday tashxisda homiladorlikkacha qon zardobdagi kreatinin miqdori 200 mkmol/l (1,8 mg/dl) dan ortiq bo‘lmasligi shart.

Homiladorlik, tug‘ruq va tug‘ruqdan keyingi davr

47.

El bo‘g‘oz, shu jumladan avvalda o‘tkazilgan (kamida ikki yil)

48.

Xorionepitelioma

Suyak-mushak tizimi va biriktiruvchi to‘qimalar kasalliklari

49.

Revmatoidli artrit, boshqa a’zo va tizimlarni jalb qilgan holda

Tez rivojlanayotgan kechishi nazoratlanmangan yuqori faolligi bilan

50.

Tugunchali poliarteriit

Og‘ir kechishi

Poliorganli zararlanish va yomon sifatli gipertenziya holatlarida

51.

O‘pkani zararlantiruvchi poliarteriit (Cherdj-Stross)

Og‘ir kechishi

O‘pka zararlanishi, qon qusish va nafas olish yetishmovchiligi holatlarida

52.

Vegener granulematozi

Og‘ir kechishi

O‘pka va buyrak zararlanishi va ularning yetishmovchiligi holatlarida

53.

Aorta yoyi sindromi (Takayasu) (nospetsifik aortoarteriit)

Og‘ir kechishi

Yurakning aortal klapanlari shikastlanishi qon aylanishi yetishmovchiligi holatlarida

54.

Tizimli qizil bo‘richa

Kasallikni o‘tkir va surunkali kechishi tez-tez qaytarilishi bilan

Buyraklarni (nefrit nefrotik sindrom bilan), markaziy asab tizimini (qaytalanuvchi episindrom) yurakni klapanlar nuqsonlari shakllanishi bilan, o‘pkalarni shikastlanishlari va ushbu a’zolar faoliyatining buzilish belgilari bilan

55.

Dermato (poli) miozit

Og‘ir kechishi, glyukokortiko-idlarning yuqori dozalari yordamida uzoq muddatli davolashni talab qilgan

Yurak zararlanishi, yurak urishi va yurak urishining buzilishi va qon aylanishi yetishmovchiligi belgilari bilan

56.

Rivojlanayotgan tizimli skleroz (tizimli sklerodermiya)

O‘tkir va surunkali kechishi, jarayonning yuqori faolligi bilan

Buyrak, o‘pka, yurak zararlanishi, ularning faoliyatining buzilishi bilan

57.

Quruq sindrom (Shegren)

Og‘ir kechishi

O‘pka va buyrak zararlanishi, ularning faoliyatining yetishmovchilik belgilari bilan

Rivojlanishning tug‘ma nuqsonlari

58.

Bachadonning tug‘ma anomaliyalari (nuqsonlari), bu holatda embrionlarni implantatsiyasi yoki homiladorlikdan saqlanishning imkoni bo‘lmaganda

YORTdan foydalanish imkoniyati va uning turlari to‘g‘risidagi masalasi shifokorlar konsiliumi tomonidan hal qilinadi.

59.

Yurakning tug‘ma nuqsonlari

a) patologik qon otilishi mavjudligida (qorinchalar oldiaro to‘siqning nuqsoni, qorinchalararo to‘siqning nuqsoni, ochiq arterial oqim):

qon aylanishi yetishmovchiligi (QE) kechishi bilan

QE 2B, 3 daraja

o‘pka gipertenziyasi kechishi bilan

2 — 4 darajali o‘pka gipertenziyasi (Xit-Edvards bo‘yicha tasnifi)

bakterial endokardit bilan asoratlangan

b) chap qorinchadan (aorta stenozi, aorta koarktatsiyasi) yoki o‘ng qorinchadan (o‘pka arteriyasi stenozi) qon chiqishi qiyinlashgan yurak nuqsonlari:

QE kechishi bilan — poststenotik kengayish mavjud bo‘lganda (aorta yoki o‘pka arteriyasi anevrizmasi)

QE 2A va undan yuqori daraja

v) 3-4 darajali regurgitatsiya va yurak urishi ritmining murakkab buzilishlarkechishi bilan atrioventrikulyar klapanlarning tug‘ma nuqsonlari

g) Fallo tetradasi

Nokorrigirlangan palliativ jarrohlik amaliyotlardan keyin

d) Fallo pentadasi

Nokorrigirlangan palliativ jarrohlik amaliyotlardan keyin

e) Ebshteyn anomaliyasi

Nokorrigirlangan

j) yurakning murakkab tug‘ma nuqsonlari (magistral tomirlarini transpozitsiyasi, atrioventrikulyar kommunikatsiyaning to‘liq shakli, umumiy arterial stvol, yurakning yagona qorinchasi, atrioventrikulyar yoki yarim oy klapanlar atreziyasi)

z) Eyzenmenger sindromi

i) Lyutembashe sindromi

60.

Yagona buyrak (tug‘ma yoki nefrekt�miyadan so‘ng), azotemiyada, arterial gipertenziyada, sil kasalida, piyelonefritda, gidronefrozda

61.

Siydik qopi ekstrofiyasi

62.

Tug‘ma ko‘psonli artrogripoz

63.

Suyaklar va umurtqaning distrofik displaziyasi

64.

Suyaklarning tug‘ma mo‘rtligi (yakunlanmagan osteogenez)

65.

Qo‘l yoki oyoqlarning tug‘ma yo‘qligi

66.

Kraniosinostoz

Embrion(lar) reduksiyasini amalga oshirish uchun ixtiyoriy rozilik
ARIZASI

Men___________________________________________________________________________________________________

(F.I.O.)

yoshim _____________________________________________________________________________

Pasport ma’lumotlarim_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________ da

(F.I.O.)

mavjud bo‘lgan ko‘p homilalik tufayli homila tushish xavfi bo‘lganligi sababli __________________embrion(lar) reduksiyasini bajarishingizni so‘rayman.

Embrionlar reduksiyasini o‘tkazish tartibi tushuntirildi.
Embrionlar reduksiyasi homiladorlikni to‘xtatishga olib kelishi mumkinligi to‘g‘risida ogohlantirildim.
Shifokorlar hamda tibbiyot xodimlariga bog‘liq bo‘lmagan holda bachadon ichi jarrohlik amaliyoti natijasida yuz bergan quyidagi asoratlar bo‘lishi ma’lum qilindi:
qon ketish;
infeksion-septik kasalliklar;
qo‘llanilgan dori-vositalariga allergik reaksiyalar;
tromboembolik asoratlar;
rivojlanishi mumkinligida intensiv davolash va/yoki rejada bo‘lmagan jarrohlik amaliyotlarini (bachadon va uning qismlarini olib tashlash kabigacha) talab qilinishi.

Shifokorga

____________________________________________________________________________________________________ da

(F.I.O.)

sog‘lig‘i(m), irsiy, venerik, psixik va oila(m)dagi boshqa kasalliklar haqida barcha ma’lumotlarni berganligimni ma’lum qilaman.

Men tibbiyot tashkiloti mutaxassislari tomonidan taqdim etilgan muolaja, tibbiy yordam ko‘rsatish maqsadi, usullari, ular bilan bog‘lik bo‘lgan xavflar, bo‘lishi mumkin bo‘lgan jarrohlik amaliyotlar, ularning asoratlari, shuningdek kutilayotgan natijalar to‘g‘risida ma’lumotlarni diqqat bilan o‘qiganligimni, shifokor bilan bu sohada meni qiziqtirgan barcha masalalar bo‘yicha suhbat o‘tkazilganligini tasdiqlayman. Bergan savollarimga qoniqarli javob oldim. Mening qarorim erkin bo‘lib, ushbu muolajaning qo‘llanilishiga roziman.

_______________________________________________________________________________________________________

(rozilik beruvchi shaxs(lar)ning F.I.O., imzosi)

_______________________________________________________________________________________________________

(davolovchi shifokorning F.I.O., imzosi)

_______________________________________________________________________________________________________

(to‘ldirilgan sanasi va vaqti)

Keyingi tahrirga qarang.