ILOVA
Men (Biz)____________________________________________________________________________________F.I.O., yoshi | |||||||||||||||||||
____________________________________________________________________________________________F.I.O., yoshi | |||||||||||||||||||
biometrik pasport yoki identifikatsiya ID-karta ma’lumotlari: ________________________________________ | |||||||||||||||||||
Menga (bizga) quyida ko‘rsatilgan usulda yordamchi reproduktiv texnologiyalarni qo‘llashingizni so‘rayman (so‘raymiz): | |||||||||||||||||||
ekstrakorporal urug‘lantirish (EKU) | |||||||||||||||||||
Preimplantatsion genetik tahlil o‘tkazishingizni so‘rayman (so‘raymiz): | |||||||||||||||||||
embrionlar/ootsitlarni, quyidagilar bo‘yicha nuqsonlarni aniqlash maqsadida | |||||||||||||||||||
___________________________________________________________ xromosomasi bo‘yicha | |||||||||||||||||||
Menga (bizga) EKU/EKU+IKSI/SI usulida davolash tartibi tushuntirildi va quyidagilar ma’lum qilindi: | |||||||||||||||||||
homilador bo‘lishdan oldin davolanish harakatlari bir necha marotaba bo‘lishi mumkin; | |||||||||||||||||||
Menga (bizga) shifokor tomonidan davolanish jarayonida eng yaxshi natijalarga erishish uchun dori vositalarini ishlab chiqaruvchilar, ularning annotatsiyalarida bepushtlik ko‘rsatma sifatida yoki homiladorlikka qarshi ko‘rsatma sifatida bayon qilmagan dori vositalari qo‘llanilishi mumkinligi tushuntirildi. Men (biz) bu dori vositalaridan foydalanish afzalliklarini va yuzaga kelishi mumkin bo‘lgan xavflarni tushundim (dik). Men (biz) ushbu preparatlardan foydalanishga: | |||||||||||||||||||
rozilik beraman (miz) rozilik bermayman (miz). | |||||||||||||||||||
EKU/EKU+IKSI/SI o‘tkazilgandan keyin qolgan mening (bizning) jinsiy hujayralarimizni/embrionlarimizni so‘rayman(miz): | |||||||||||||||||||
Men (biz) EKU/EKU+IKSI/SI usulida davolash muolajasini bajarish va tuxumdonlar funksiyasiga ta’sir ko‘rsatuvchi (tuxumdonlar giperstimulatsiyasi sindromi, tuxumdonning retension kistalari shakllanishi, allergik reaksiyalar va dorilar ishlab chiqaruvchisi tomonidan ko‘zda tutilgan boshqa nojo‘ya ta’sirlar) dori vositalaridan foydalanish asoratlarga (qon ketishi, yallig‘lanish, yaqin joylashgan a’zolar yaralanishi) olib kelishi mumkinligi to‘g‘risida ogohlantirildim(dik). | |||||||||||||||||||
____________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
(rozilik beruvchi shaxs(lar)ning F.I.O., imzosi) | |||||||||||||||||||
____________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
(suhbat o‘tkazgan shifokorning F.I.O., imzosi) | |||||||||||||||||||
____________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
(to‘ldirilgan sanasi va vaqti) | |||||||||||||||||||
T/r | Qarshi ko‘rsatmalar nomi | Qarshi ko‘rsatmalar shakli, bosqichi, darajasi, fazasi | Izohlar |
Ayrim infeksion va parazitar kasalliklar | |||
1. | Sil kasalligi: | Barcha faol shakllari | |
a) bakteriologik va gistologik yo‘l bilan tasdiqlangan nafas olish a’zolarining sil kasalligi | |||
b) bakteriologik va gistologik yo‘l bilan tasdiqlanmagan nafas olish organlari sil kasalligi | O‘pka-yurak yetishmovchiligi aniqlanganda YORT qo‘llanilmaydi. | ||
v) asab tizimi sil kasalligi | |||
g) boshqa a’zolar va tizimlarning sil kasalligi | |||
d) suyaklar va bo‘g‘imlar sil kasalligi | |||
e) siydik yo‘li a’zolarining sil kasalligi (ayollarda) | |||
j) ichak va qorin bo‘shlig‘ining limfa tugunlarining sil kasalligi | |||
z) sil perikarditi | Konstriktiv perikardit | Yurak yetishmovchiligi rivojlanishi bilan va jarrohlik amaliyotini o‘tkazish imkoni bo‘lmaganda YORT qo‘llanilmaydi. | |
2. | Virusli gepatit: O‘tkir gepatitlar: A, V, S, D, G; Surunkali gepatitlar xuruj fazasida (sariqlik, indikatorli fermentlarning yuqori darajalari) | ||
3. | Odam immun tanqisligi virusi (OIV) bilan orttirilgan kasalligi | Bosqichlari: Inkubatsiya (1 bosqich), birlamchi belgilari (2A, 2B, 2V), ikkilamchi belgilarini jadalanishi (4A, 4B, 4V); terminal (5 bosqich) | Kasallikni 1, 2 A, 2B, 2V bosqichlarida YORTdan foydalanishni kasallik subklinik bosqichiga o‘tgungacha qadar qoldirish. Kasallikni 4A, 4B, 4V bosqichlarda YORTdan foydalanishni kasallik kamida 6 oylik remissiya bosqichiga o‘tguniga qadar qoldirish |
4. | Sifilis (zaxm) erkak yoki ayolda | YORTni kasallikdan tuzalgandan so‘ng qo‘llash mumkin. | |
O‘sma kasalliklar | |||
5. | Har qanday lokalizatsiyali yomon sifatli o‘sma kasalliklari | Barcha faol shakllari | Anamnezda yomon sifatli o‘sma kasalliklar mavjud bo‘lganda YORTdan foydalanish masalasi shifokor-onkologning xulosasi asosida hal qilinadi. |
6. | Jarrohlik davolashni talab qiladigan bachadon va/yoki tuxumdonlar bezi yaxshi sifatli o‘sma kasalliklar | Barcha faol shakllari | |
Qon va qon hosil qiluvchi organlar kasalliklari | |||
7. | Ilk bor aniqlangan o‘tkir leykozlar | Barcha faol shakllari | |
8. | Miyelodisplastik sindromlar | Barcha faol shakllari | |
9. | Yuqori xavf guruhidagi limfomalar | Barcha faol shakllari | |
10. | Limfogranulematoz | Barcha faol shakllari | |
11. | Surunkali miyeloleykoz: a) tirozinkinaz ingibitorlari bilan davolashni talab qiladigan b) kasallikning terminal bosqichi | Barcha faol shakllari | |
12. | Surunkali miyeloproliferativ kasalliklar | Blastli kriz | |
13. | Aplastik kamqonlik kasalligi | Og‘ir turi | |
14. | Gemolitik kamqonliklar: o‘tkir gemolitik krizlar | Og‘ir qaytalanuvchi kechish | |
15. | Idiopatik trombotsitopenik purpura | Surunkali doimo qaytalanuvchi kechish, har qanday davolash turlariga refrakterligi | |
16. | O‘tkir porfiriya hujumi, oxirgi hujumdan keyin “yorug‘” davrining davomiyligi ikki yildan kam | Barcha faol shakllari | |
17. | Gemorragik vaskulit (Shenleyn-Genox purpurasi) | Og‘ir qaytalanuvchi kechish | Buyraklar zararlanashi va buyrak, o‘pka, oshqozon-ichak traktining yetishmovchiligi rivojlanishi |
18. | Antifosfolipidli sindrom | Og‘ir kechishi | Anamnezda qayta miyada qon aylanishi buzilishlari, yurak klapani nuqsonlari shakllanishi, buyraklar zararlanishi, arterial gipertenziya va buyrak yetishmovchiligi bilan |
Endokrin tizimi kasalliklari, ovqatlanish va moddalar almashinuvi buzilishi | |||
19. | Qandli diabet bilan terminal buyraklar yetishmovchiligi (o‘rnini bosuvchi buyrak davosi va buyrakni transplantatsiya qilish imkoni yo‘qligi) | Og‘ir kechishi | |
20. | Buyrak transplantatsiyasidan keyingi qandli diabet | Og‘ir kechishi | |
21. | Qandli diabet va proliferativ retinopatiya rivojlanishi bilan | Barcha faol shakllari | |
22. | Giperparatireoz | Og‘ir shakli, visseral va suyakli namoyonlari bilan | |
Ruhiy buzilishlar | |||
23. | Surunkali va davomli ruhiy buzilishlar, og‘ir va barqaror og‘riq bilan (psixozlar va aqliy zaiflik) yoki homiladorlik va tug‘ruq ta’sirida zo‘rayishining katta ehtimoli bilan | ||
24. | Irsiy va degenerativ ruhiy buzilishlar | ||
25. | Yaqqol ifodalangan psixogen buzilishlar | ||
26. | Psixoaktiv moddalarni iste’mol qilish bilan bog‘liq ruhiy buzilishlar | ||
27. | Kayfiyat buzilishi (affektiv buzilishlar) | Turg‘un suitsidli yo‘nalganlikda va suitsidli harakatlarni amalga oshirish xavfida YORT qo‘llanilmaydi. | |
Asab tizimi kasalliklari | |||
28. | Asab tizimining turli etiologiyali og‘ir nogironlovchi nokurabelli kasalliklar, yaqqol ifodalangan harakatlanishdagi va ruhiyatdagi buzilishlar bilan kechishi | ||
Qon aylanish tizimi kasalliklari | |||
29. | Yurakning revmatik nuqsonlari: | ||
a) qon aylanishi yetishmovchiligi bilan kechishi | 2B, 3 darajasi | ||
b) yuqori o‘pka gipertenziyasi bilan kechishi | |||
v) anamnezda tro�boembolik asoratlar bilan hamda yuraq bo‘shliqlarida tromb mavjudligi | |||
30. | Kardiomiopatiyalar: | ||
b) restriktiv kardiomiopatiya | |||
v) gipertrofik kardiomiopatiya, yurakning chap, o‘ng yoki ikkala qorinchalari chiqarish traktining ifodalangan obstruksiyasi | |||
g) gipertrofik kardiomiopatiya, chap qorinchaning chiqarish trakti obstruksiyasiz, yurak urish maromi murakkab buzilishi bilan | |||
31. | Aerz (Ayers) kasalligi (sindromi) (o‘pka arteriyalarining ajratilgan sklerozi, o‘pka gipertenziyasi bilan) | ||
32. | Kardioxirurgik aralashuvlardan keyingi holat: | ||
a) tug‘ma yurak nuqsonini palliativ (noto‘liq) korreksiyasidan keyin | |||
b) tug‘ma yurak nuqsonini jarrohlik korreksiyasidan keyin, o‘pka gipertenziyasining qoldiq belgilari bilan | |||
v) yurakning har qanday nuqsonini jarrohlik korreksiyasidan keyin, qoniqarsiz natija bilan bajarilganda | |||
g) ko‘p klapanli protezlash | |||
33. | Tomirlar kasalliklari: | ||
a) aorta va uning tarmoqlari kasalliklari: | |||
har qaysi bo‘limdagi (ko‘krak qafasi, qorin bo‘shlig‘i) aorta anevrizmasi, shu jumladan rekonstruktiv operatsiyalardan keyin — shuntirlash, protezl�sh | |||
magistral arteriyalar anevrizmalari (miyadagi, buyrakdagi, qovurg‘a bilan qorin orasidagi, taloqdagi va sh.k.), shu jumladan xirurgik davolashdan keyin | |||
b) tromboembolik kasallik va tromboembolik asoratlar (miya, qo‘llar, oyoqlar, buyraklar, mezenterial tomirlar hamda o‘pka arteriyalari tarmoqlari tomirlarining tizimli emboliyalari) | |||
34. | Gipertonik kasalligi | 2 V va 3-bosqichlaridadavolash samarasiz bo‘lganda | |
Nafas a’zolari kasalliklari | |||
Og‘ir nafas yetishmovchiligi rivojlanganligi holatida, birlamchi o‘pka xastaligi ususiyatlari va/yoki o‘pka gipertenziyasidan qat’i nazar YORT qo‘llanilmaydi. | |||
Ovqat hazm qilish a’zolari kasalliklari | |||
35. | Jigar yetishmovchiligi, jigarning birlamchi kasalligidan qat’i nazar | ||
36. | Jigar tsirrozi, qizilo‘ngach tomirlaridan qon ketishi xavfi bilan portal gipertenziyasi bilan, buyrak yetishmovchiligi | ||
37. | Jigarning o‘tkir yog‘li distrofiyasi | ||
38. | Kron kasalligi, stenoz, oqma, shimish buzilishi va qon ketish asorati bilan | ||
39. | Nospetsifik yarali kolit, yo‘g‘on ichakning toksik dilatatsiyasi, profuzli ich ketishi, ichakdan ko‘p miqdorda qon ketish asorati bilan | ||
40. | Seliakiya, ingichka ichakda shimish buzilishi bilan | Tashxis ingichka (o‘n ikki barmoqli) ichakni gistologik tekshiruv tahlili va immunologik testlarda gliadin va to‘qima transglutamazaga antitanachalarni aniqlash orqali tasdiqlanishi lozim. | |
41. | Qorin devori churasi | Katta o‘lchamli, qorin devori ayirilishi va jarroxlik korreksiyasi imkonsiz bo‘lganda. | |
42. | Ichakning yopishib qolish kasalligi, ichak tutilishi xurujlari bilan | ||
43. | Ichak oqmalari | Jarrohlik davolashning imkonsiz bo‘lganda. | |
Siydik yo‘li tizimi kasalliklari | |||
44. | O‘tkir glomerulonefrit | ||
45. | Surunkali glomerulonefritning har qanday shakli | Zo‘rayish bosqichi | |
46. | Har qanday etiologiyadagi surunkali buyrak yetishmovchiligi | Har qanday tashxisda homiladorlikkacha qon zardobdagi kreatinin miqdori 200 mkmol/l (1,8 mg/dl) dan ortiq bo‘lmasligi shart. | |
Homiladorlik, tug‘ruq va tug‘ruqdan keyingi davr | |||
47. | El bo‘g‘oz, shu jumladan avvalda o‘tkazilgan (kamida ikki yil) | ||
48. | Xorionepitelioma | ||
Suyak-mushak tizimi va biriktiruvchi to‘qimalar kasalliklari | |||
49. | Revmatoidli artrit, boshqa a’zo va tizimlarni jalb qilgan holda | Tez rivojlanayotgan kechishi nazoratlanmangan yuqori faolligi bilan | |
50. | Tugunchali poliarteriit | Og‘ir kechishi | Poliorganli zararlanish va yomon sifatli gipertenziya holatlarida |
51. | O‘pkani zararlantiruvchi poliarteriit (Cherdj-Stross) | Og‘ir kechishi | O‘pka zararlanishi, qon qusish va nafas olish yetishmovchiligi holatlarida |
52. | Vegener granulematozi | Og‘ir kechishi | O‘pka va buyrak zararlanishi va ularning yetishmovchiligi holatlarida |
53. | Aorta yoyi sindromi (Takayasu) (nospetsifik aortoarteriit) | Og‘ir kechishi | Yurakning aortal klapanlari shikastlanishi qon aylanishi yetishmovchiligi holatlarida |
54. | Tizimli qizil bo‘richa | Kasallikni o‘tkir va surunkali kechishi tez-tez qaytarilishi bilan | Buyraklarni (nefrit nefrotik sindrom bilan), markaziy asab tizimini (qaytalanuvchi episindrom) yurakni klapanlar nuqsonlari shakllanishi bilan, o‘pkalarni shikastlanishlari va ushbu a’zolar faoliyatining buzilish belgilari bilan |
55. | Dermato (poli) miozit | Og‘ir kechishi, glyukokortiko-idlarning yuqori dozalari yordamida uzoq muddatli davolashni talab qilgan | Yurak zararlanishi, yurak urishi va yurak urishining buzilishi va qon aylanishi yetishmovchiligi belgilari bilan |
56. | Rivojlanayotgan tizimli skleroz (tizimli sklerodermiya) | O‘tkir va surunkali kechishi, jarayonning yuqori faolligi bilan | Buyrak, o‘pka, yurak zararlanishi, ularning faoliyatining buzilishi bilan |
57. | Quruq sindrom (Shegren) | Og‘ir kechishi | O‘pka va buyrak zararlanishi, ularning faoliyatining yetishmovchilik belgilari bilan |
Rivojlanishning tug‘ma nuqsonlari | |||
58. | Bachadonning tug‘ma anomaliyalari (nuqsonlari), bu holatda embrionlarni implantatsiyasi yoki homiladorlikdan saqlanishning imkoni bo‘lmaganda | YORTdan foydalanish imkoniyati va uning turlari to‘g‘risidagi masalasi shifokorlar konsiliumi tomonidan hal qilinadi. | |
59. | Yurakning tug‘ma nuqsonlari | ||
a) patologik qon otilishi mavjudligida (qorinchalar oldiaro to‘siqning nuqsoni, qorinchalararo to‘siqning nuqsoni, ochiq arterial oqim): | |||
qon aylanishi yetishmovchiligi (QE) kechishi bilan | QE 2B, 3 daraja | ||
o‘pka gipertenziyasi kechishi bilan | 2 — 4 darajali o‘pka gipertenziyasi (Xit-Edvards bo‘yicha tasnifi) | ||
bakterial endokardit bilan asoratlangan | |||
b) chap qorinchadan (aorta stenozi, aorta koarktatsiyasi) yoki o‘ng qorinchadan (o‘pka arteriyasi stenozi) qon chiqishi qiyinlashgan yurak nuqsonlari: | |||
QE kechishi bilan — poststenotik kengayish mavjud bo‘lganda (aorta yoki o‘pka arteriyasi anevrizmasi) | QE 2A va undan yuqori daraja | ||
v) 3-4 darajali regurgitatsiya va yurak urishi ritmining murakkab buzilishlarkechishi bilan atrioventrikulyar klapanlarning tug‘ma nuqsonlari | |||
g) Fallo tetradasi | Nokorrigirlangan palliativ jarrohlik amaliyotlardan keyin | ||
d) Fallo pentadasi | Nokorrigirlangan palliativ jarrohlik amaliyotlardan keyin | ||
e) Ebshteyn anomaliyasi | Nokorrigirlangan | ||
j) yurakning murakkab tug‘ma nuqsonlari (magistral tomirlarini transpozitsiyasi, atrioventrikulyar kommunikatsiyaning to‘liq shakli, umumiy arterial stvol, yurakning yagona qorinchasi, atrioventrikulyar yoki yarim oy klapanlar atreziyasi) | |||
z) Eyzenmenger sindromi | |||
i) Lyutembashe sindromi | |||
60. | Yagona buyrak (tug‘ma yoki nefrekt�miyadan so‘ng), azotemiyada, arterial gipertenziyada, sil kasalida, piyelonefritda, gidronefrozda | ||
61. | Siydik qopi ekstrofiyasi | ||
62. | Tug‘ma ko‘psonli artrogripoz | ||
63. | Suyaklar va umurtqaning distrofik displaziyasi | ||
64. | Suyaklarning tug‘ma mo‘rtligi (yakunlanmagan osteogenez) | ||
65. | Qo‘l yoki oyoqlarning tug‘ma yo‘qligi | ||
66. | Kraniosinostoz |
Embrion(lar) reduksiyasini amalga oshirish uchun ixtiyoriy rozilik | |||||||||||||||||||
Men___________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
(F.I.O.) | |||||||||||||||||||
yoshim _______________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
biometrik pasport yoki identifikatsiya ID-karta ma’lumotlarim ________________________________________ | |||||||||||||||||||
_________________________________________________________________________________________ da | |||||||||||||||||||
(F.I.O.) | |||||||||||||||||||
mavjud bo‘lgan ko‘p homilalik tufayli homila tushish xavfi bo‘lganligi sababli __________________ embrion(lar) reduksiyasini bajarishingizni so‘rayman. | |||||||||||||||||||
Embrionlar reduksiyasini o‘tkazish tartibi tushuntirildi. | |||||||||||||||||||
Shifokorga | |||||||||||||||||||
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ da | |||||||||||||||||||
(F.I.O.) | |||||||||||||||||||
sog‘lig‘i(m), irsiy, venerik, psixik va oila(m)dagi boshqa kasalliklar haqida barcha ma’lumotlarni berganligimni ma’lum qilaman. | |||||||||||||||||||
Men tibbiyot tashkiloti mutaxassislari tomonidan taqdim etilgan muolaja, tibbiy yordam ko‘rsatish maqsadi, usullari, ular bilan bog‘lik bo‘lgan xavflar, bo‘lishi mumkin bo‘lgan jarrohlik amaliyotlar, ularning asoratlari, shuningdek kutilayotgan natijalar to‘g‘risida ma’lumotlarni diqqat bilan o‘qiganligimni, shifokor bilan bu sohada meni qiziqtirgan barcha masalalar bo‘yicha suhbat o‘tkazilganligini tasdiqlayman. Bergan savollarimga qoniqarli javob oldim. Mening qarorim erkin bo‘lib, ushbu muolajaning qo‘llanilishiga roziman. | |||||||||||||||||||
____________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
(rozilik beruvchi shaxs(lar)ning F.I.O., imzosi) | |||||||||||||||||||
____________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
(davolovchi shifokorning F.I.O., imzosi) | |||||||||||||||||||
____________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
(to‘ldirilgan sanasi va vaqti) | |||||||||||||||||||