|
Ҳужжат 15.07.2021 санаси ҳолатига
Амалдаги версияга ўтиш |
| (Муассаса штампи) | | | |
094\х шакл | |
| | | | | | |
|
Мастлик ҳолати бўйича меҳнатга лаёқатсизлик | |||||
| | | | | | |
| 20___ йил «___» _____________ | |
___________-сон | |||
| | | | | | |
|
Фамилияси, исми_________________________________________________________ | |||||
| |
(ташкилот номи) | ||||
| Ташхис _________________________________________________________________ Якуний ташхис ___________________________________________________________ Лаёқатсизлик тури _________________________________________________ | |||||
| |
(касаллик, ишлаб чиқаришдаги, турмушдаги бахтсиз ҳодисалар) | ||||
| Тартиб _________________________________________________________________ | |||||
| |
(амбулатор ёки стационар) | ||||
| | | | | | |
| Шифохонада бўлган даври | 20___ йил «_____» __________________ 20___ йил «_____» ________________дан 20___ йил «_____» _______________ гача | ||||
| ТИЭКга йўлланган сана |
20___ йил «_____» _________________ | ||||
| | | | | | |
| Шифокорнинг имзоси | __________ | | |||
| | | | | | |
| ТИЭК кўригидан ўтган сана | 20___ йил «_____» ___________________ | ||||
| | | | | | |
| ТИЭК хулосаси | | __________ | | ||
| | | | | | |
| Вақтинча бошқа ишга ўтказилсин | 20___ йил «_____» _______________ дан 20___ йил «_____» _______________ гача | ||||
| | | | | | |
| Бош шифокор имзоси | | __________ | | ||
| | | | | | |
| ТИЭК раисининг имзоси ва ТИЭК муҳри | __________ | | |||
| | | | | | |
| Ишдан озод этилган кунлар (шу кунлар билан бирга) |
20___ йил «_____» _______________ дан 20___ йил «_____» _______________ гача | ||||
| | | | | | |
| Шифокорнинг Ф.И.О. | ______________________________ | ||||
| | | | | | |
| Шифокорнинг имзоси | __________ | ||||
| | | | | | |
| Ишга тушиш санаси (сўз билан ёзилади) | ______________________________ | ||||
| | | | | | |
| Янги маълумотнома берилди | 20___ йил «_____» _________________ да | ||||
| | | | ___________-сон | | |
| Даволаш-профилактика муассасаси муҳри | |||||
| ». | | ||||