1.

Фамилия

Family name

Имя

First name

Отчество

Patronymic

2.

Дата рождения (день, месяц, год)

Date of birth (day, month, year)

Место рождения

Place of birth

3.

Гражданство

Present nationality

4.

Документ, удостоверяющий личность

Identification document

Номер

Number

Дата выдачи

Date of issue

Действителен до (день, месяц, год)

Date of expiry (day, month, year)

5.

Знание языков

Knowledge of languages

6.

Место работы (полное название, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

Place of work (full name, address, phone, fax of the organization)

7.

Должность

Position/Designation

8.

Название организации, которую Вы представляете в качестве иностранного (международного) наблюдателя:

Name of organization/state You represent as foreign (international) observer

Телефон (факс)

Phone (fax)

9.

Домашний адрес

Present home address

Телефон

Phone

Факс

Fax

E-mail

10.

Опыт иностранного (международного) наблюдения, в т.ч. в Узбекистане (страна, год, в составе какой миссии):

Experience from election observation, including in Uzbekistan (country, year, mission)

11.

Дата прибытия в Республику Узбекистан

Date of arrival to the Republic of Uzbekistan

12.

Дата отъезда из Республики Узбекистан

Date of departure from the Republic of Uzbekistan

13.

Дата

Date

Подпись

Signature