1.

Фамилия

Family name

Имя

First name

Отчество

Patronymic

2.

Дата рождения (день, месяц, год)

Date of birth (day, month, year)

Место рождения

Place of birth

3.

Гражданство

Present nationality

4.

Документ, удостоверяющий личность

Identification document

Номер

Number

Датавыдачи

Date of issue

Действителен до (день, месяц, год)

Date of expiry (day, month, year)

5.

Какимиязыкамивладеете?

Knowledge of languages

6.

Место работы (полное название, адрес, телефон, факс)

Place of work (full name, address, phone, fax of the organization)

7.

Занимаемая должность

Position/Designation

8.

Название страны (организации), рекомендовавшей вас в качестве иностранного (международного) наблюдателя

Name of organization/state You represent as foreign (international) observer

Телефон (факс)

Phone (fax)

9.

Домашнийадрес

Present home address

Телефон

Phone

Факс

Fax

E-mail

10.

Опыт наблюдения за выборами, в том числе в Узбекистане (страна, год, миссия)

Experience from election observation, including in Uzbekistan (country, year, mission)

11.

ДатаприбытиявРеспубликуУзбекистан

Date of arrival to the Republic of Uzbekistan

12.

ДатаотъездаизРеспубликиУзбекистан

Date of departure from the Republic of Uzbekistan

13.

Дата заполнения анкеты

Date

Подпись

Signature