^{название регистрируемого документа и количество}

^{листов в документе или название документа (опись дел постоянного хранения,}

^{статотчёт об организации ведомственного хранения документов и т. п.),}

^{которым регистрируемые документы взяты на государственный учет}

^{название юридического лица или фамилия гражданина}

^{адрес места хранения условия хранения}

Место регистрации _________________________________________________

^{архивного учреждения}

Дата выдачи «____»__________________г.

М.П. _______________________________

Подпись руководителя архивного
учреждения и расшифровка

Серия ________________________

№ ________________________

№№ регистрации

Дата регистрации

Название документа, описи, статотчета и др., по которым регистрируются

К-во документов, единиц хранения, единиц учета

К-во листов*

Владелец
док-в (юридическое или физическое лицо)

Место хранения (адрес)

Условия хранения

Условия использования

Расписка в получении свидетельства и должность

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12