от _____________________________________
^{(Ф.И.О. заявителя)}

ЗАЯВЛЕНИЕ
(заполняются необходимые разделы)

I. Прошу произвести государственную регистрацию для занятия предпринимательской
деятельностью без образования юридического лица в качестве

______________________________________________________________________________

(дехканского хозяйства, индивидуального предпринимателя)

для осуществления _____________________________________________________________

(вид деятельности)

(место осуществления деятельности)

на срок _______________________________________________________________________

(заполняется физическим лицом — индивидуальным предпринимателем)

Ф.И.О_________________________________________________________________________

(серия, №, кем выдан)

Домашний адрес: _______________________________________________________________

Почтовый индекс: ___________________ Телефон:___________________________________

а) реконструкции объекта, находящегося по адресу:

(район (город), адрес и назначение объекта)

в связи с ______________________________________________________________________

(указать цель реконструкции)

б) перевода жилого помещения в категорию нежилых
______________________________________________________________________________

(адрес жилого помещения)

принадлежащего мне на праве ____________________________________________________,

(собственности или ином вещном праве)

______________________________________________________________________________

(предполагаемые форма перевода и цель использования помещения)

в) строительства объекта

по адресу _____________________________________________________________________

(район (город), адрес и т. д.)

______________________________________________________________________________

(указать наименование и предназначение объекта)

При этом прошу разработать задание на проектирование с расчетами объемов нагрузок инженерного обеспечения (газоснабжение, электроснабжение, водоснабжение, теплоснабжение, канализация, телефонная связь) и оформить документы по техническим условиям на подключение к данным сетям по следующей предполагаемой расчетной емкости:

______________________________________________________________________________

(расчетная производительность или другие предполагаемые исходные данные (количество рабочих мест, объем

_____________________________________________________________________________

производимой продукции (услуг, работ), основных параметров оборудования,

______________________________________________________________________________

посадочных мест для общественного питания и бытового обслуживания,

______________________________________________________________________________

потребность в телефонной связи и т. д.)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

* Предусмотренные в Положении о порядке государственной регистрации, постановки¸ на учет субъектов предпринимательства и оформления разрешительных документов (приложение №1 к постановлению Кабинета Министров от 20 августа 2003 г. № 357).

_________________________
дата заполнения

_________________________
(подпись учредителя или уполномоченного
лица — заявителя)

_________________________ (дата приема заявления)

_________________________ подпись ответственного работника регистрирующего органа)

№
п/п

Дата поступления документа (вход)

Заявитель-учредитель

Цель сдачи документов (регистрация или изменение учредительных документов и т. д.)

Уставный фонд регистриуемого юридического лица

№ и дата госрегистрации (реестр)

Сведения о зарегистрированном
юридическом лице

Номер свидетельства

Дата выдачи (получения) свидетельства о государственной регистрации

Дата ликвидацииисключения из гос реестра или внесение изменений

Дополнительные сведения

физические лица

Юридические лица

Ф.И.О.

паспортные данные (серия и № паспорта, когда и кем выдан, место постоянной прописки)

полное наименование

почтовый адрес

фирменное наименование

форма собственности (публичная, частная) Код ФС

организационно правовая форма Код ОПФ

основ ной вид деятельности Код ОКОНХ

почтовый адрес, телефон Код СОАТО

Код ОКПО

Код ИНН

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Учредители (наименование, страна,
ИНН, Ф.И.О., паспорт *)

Доля учредителей в уставном фонде

в тыс. сум.

в тыс. долл. США

в %

Всего уставный фонд

____________________________________________________________________

______________________________
______________________________
______________________________

номер

дата

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица регистрирующего органа
______________________________________________________________________________

Подпись ________________________