ИЛОВА
Тошкент шаҳри | _____ й. «_____»____________________ | |
Республика ихтисослаштирилган ___________________________________________ маркази номидан | ||
Марказ устави асосида иш кўрувчи, кейинчалик «Бажарувчи» деб юритилувчи, Марказ директори _______ ______________________________ бир томондан, ___________________________ да яшовчи, кейинчалик | ||
(Ф.И.О.) | ||
кейинчалик «Мижоз» деб юритилувчи фуқаро ____________________________________________________ | ||
(Ф.И.О., паспорт серияси ва рақами, берилган санаси ва жойи) | ||
иккинчи томондан, __________________________________________________________________________ | ||
(мазкур Шартнома бўйича ҳақ тўловчи юридик шахснинг номи) | ||
__________________________ номидан ______________________________________ асосида иш кўрувчи | ||
(Устав, Низом, ишончнома) | ||
кейинчалик «Ҳомий» деб юритилувчи __________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О., лавозими) | ||
учинчи томондан мазкур Шартномани қуйидагилар тўғрисида туздилар. |
Тиббий хизматлар рўйхати | Тиббий ходимнинг номи ва илмий даражаси | Бирликлар сони | Бирлик қиймати | Умумий қиймати | Хизматларни бажариш муддатлари |
1. | |||||
2. | |||||
Жами: | Х | Х |
Бажарувчи | Мижоз | Ҳомий |
_________________________ | _________________________ _________________________ | _________________________ _________________________ |
_________________________ | _________________________ | _________________________ |
(тўлиқ номи, манзили) | (Ф.И.О.) | (тўлиқ номи, манзили) |
ҳ/р № | _________________________ | ҳ/р № |
МФО___________________ | серияси, ким томони- | ________________________ |
CИP | CИP____________________ | |
Директор_______________ | _________________________ | Раҳбар__________________ |
(Ф.И.О.) | _________________________ | (Ф.И.О.) |
_________________________ | ||
М.Ў._______________имзо | (Яшаш жойи) | М.Ў._______________имзо |
ИЛОВА
Тошкент шаҳри | _____ й. «_____»____________________ | |
Республика ихтисослаштирилган ___________________________________________ маркази номидан | ||
Марказ устави асосида иш кўрувчи, кейинчалик «Бажарувчи» деб юритилувчи, Марказ директори _______ ______________________________ бир томондан, ___________________________ да яшовчи, кейинчалик | ||
(Ф.И.О.) | ||
«Мижоз» деб юритилувчи фуқаро ______________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О., паспорт серияси ва рақами, берилган санаси ва жойи) | ||
иккинчи томондан, мазкур Шартномани қуйидагилар тўғрисида туздилар: |
Тиббий хизматлар рўйхати | Тиббий ходимнинг номи ва илмий даражаси | Бирликлар сони | Бирлик қиймати | Умумий қиймати | Хизматларни бажариш муддатлари |
1. | |||||
2. | |||||
Жами: | Х | Х |
Бажарувчи | Мижоз |
________________________________________ | ________________________________________ ________________________________________ |
_______________________________________ | (Ф.И.О.) |
(тўлиқ номи, манзили) | _______________________________________ |
| (паспорт рақами ва серияси, |
МФО___________________ | ______________________________________ |
CИP___________________________________ | _____________________________________ |
Директор______________________________ | _____________________________________ |
(Ф.И.О.) | _____________________________________ |
(имзо) | (шахснинг имтиёзли тоифага тегишлигини тасдиқловчи ҳужжатнинг рақами |
М.Ў. | __________________________________________ |