ТИББИЙ САВОЛНОМА | |||||||
Қон топшириладиган ҳудуд:_______________________________________________________ | |||||||
(Қорақалпоғистон Республикаси, вилоят, шаҳар, туман) | |||||||
Сана:__________________ | Қон топшириладиган жой ___________________________ | ||||||
(йил, кун, ой) | (номи) | ||||||
Донор _____________________ | Рўйхат рақами _________________ | ||||||
(исми) | |||||||
Туғилган санаси: ______________ | Жинси___ | Донорнинг идентификация рақами__________ | |||||
(йил, кун, ой) | |||||||
Саволлар | Донорнинг жавоблари | ||||||
Ёшингиз? | |||||||
Вазнингиз? | |||||||
Иш жойингиз? | |||||||
Сўнгги марта қачон қон топширгансиз? | |||||||
Сўнгги марта қачон шифокор қабулида бўлгансиз? Қандай сабаб билан? | |||||||
Аёллар учун қўшимча равишда: | |||||||
Ҳомиладормисиз? | |||||||
Сўнгги 6 ой ичида туғиш ёки ҳомила тушишини бошдан кечирганмисиз? | |||||||
Айни пайтда кўкрак билан эмизаяпсизми? | |||||||
Саволлар | Ҳа | Йўқ | |||||
Бугун Сиз ўзингизни яхши ҳис қилаяпсизми? | |||||||
Сурункали касалликлардан (эпилепсия, диабет, саратон, юрак, буйрак касалликлари, қон касаллиги, сурункали камқонлик, меъда яраси) азият чекмайсизми? | |||||||
Сиз мунтазам равишда бирорта хасталикдан даволанасизми? | |||||||
Мунтазам равишда бирорта муолажа ва таблеткалар қабул қиласизми? | |||||||
Илгари гепатит (сариқ), бруцеллёз билан касал бўлганмисиз? | |||||||
Шифокор илгари Сизга қон топширмаслик ҳақида айтганми? | |||||||
Сўнгги 2 ҳафта ичида бирорта стоматологик муолажаларни олганмисиз? | |||||||
Сизда сўнгги 3 ҳафта ичида безгак бўлганми? | |||||||
Сўнгги бир ой ичида Сиз бирорта вакцинация олганмисиз (эмланганмисиз)? | |||||||
Сўнгги 3 ой ичида ўзингизда тунда терга ботиш, вазн йўқотиш, қалтираш, диарея (сабабсиз ич кетиш) ва лимфатик тугунларнинг катталишишини кузатганмисиз? | |||||||
Гепатит (сариқ) ва ОИВ/ОИТС билан зарарланган одам билан сўнгги 6 ой ичида алоқада бўлганмисиз? | |||||||
Сўнгги 6 ой ичида Сизда тасодифий, ҳимояланмаган жинсий алоқалар бўлганми? | |||||||
Сўнгги 6 ой ичида касалхонага ётқизилганмисиз? Қандай сабаб билан? | |||||||
Жарроҳлик ёки бошқа тиббий аралашувларни (эндоскопия) бошдан кечирганмисиз? | |||||||
Сўнгги 6 ой ичида Сизга қон, плазма ёки альбумин қуйилганми? | |||||||
Сўнгги 6 ой ичида таносил инфекциялардан (захм, сўзак, хламидия, жинсий органлар яраси ёки герпес) даволанганмисиз? | |||||||
Сўнгги 6 ой ичида умумий игналардан, шприцлардан ёки скарификаторлардан фойдаланганмисиз? | |||||||
Сўнгги 6 ой ичида татуировка (танага расм тушириш) ёки пирсинг (қулоқ, танани тешиш) қилганмисиз? | |||||||
Жазони ижро этиш муассасаларида бўлганмисиз? | |||||||
Қонингизни ОИВ/ОИТС, гепатит, захм бўйича текширишга розилик берасизми? | |||||||
Соғлиғингиз хусусида яна нималарни қўшимча қилишингиз мумкин? | |||||||
| |||||||
Сана: _____________ Имзо:_______________ | |||||||
Сиз мунтазам равишда қон топширишни истайсизми? | Ҳа | Йўқ | |||||
Келгусида биз Сиз билан боғлана оламизми? | Ҳа | Йўқ |
ТИББИЙ КЎРИК | |||||||
Қон гуруҳи ________________ | Гемоглобин миқдори ________________ | ||||||
Текширувлар | Текширувлар натижалари | ||||||
Вазни | |||||||
Ҳарорати | |||||||
Томир уриши (пульси) | |||||||
Артериал босими | |||||||
Ўткир ёки сурункали инфекция, жумладан ОИВ-инфекция ёки гепатитни тахмин қилувчи белгилар: шох парданинг сарғайиши (сариқ касаллиги), катталашган лимфатик тугунлар, тери тошмалари, инъекция жойлари ва ҳ. к. | |||||||
Донор рад этилди: | Доимий | Вақтинча ______/______/______ гача | |||||
Кун / | Ой / | Йил | |||||
____________________________________________________________________ | |||||||
Донор танлаб олинди | |||||||
Олинадиган умумий қон ҳажми ____________ мл | Донация рақами ____________ | ||||||
Донация тури ____________________________ | |||||||
Шифокор-терапевт ________________________ | ____________ | ||||||
(Ф.И.О.) | (имзо) |
I. Донорликнинг бутунлай рад этилишига олиб келувчи ҳолатлар | |
Т/р | Номи |
1. | Онкологик касалликлар: хавфли ўсмалар ва қон касалликлари |
2. | Ўткирости трансфузион ғовакли энцефалопатиялар (ЎТҒЭ): Куру, Крейтцфельд-Якоб касаллиги, Герстманн-Штреуслер синдроми, оила анамнезида (ЎТҒЭ) бўлган шахслар, амиотрофик лейкоспонгиоз |
3. | Эндокрин тизими касалликларининг моддалар алмашуви ва вазифаларини қайтариб бўлмайдиган ҳолатлари, қандли диабет (инсулинга боғлиқ шакли) |
4. | Гиёҳвандлик, алкоголизм, токсикомания |
5. | Юрак-қон томир касалликлари: стенокардия, ўткир аритмия, II ва III даражали гипертония, атеросклероз, атеросклеротик кардиосклероз, облитерацияловчи эндоартериит, қайталанувчи тромбофлебит, эндокардитлар, миокардитлар, юрак иллати |
6. | Юқумли касалликлар: вирусли гепатитлар, В ва С вируслари гепатитлари, ОИВ-инфекция, ОИТС, мохов, бруцеллёз, сил (ҳамма шакллари), туляремия, захм, тепкили терлама маркерлари бўйича ижобий текширув натижалари |
7. | Нафас олиш органлари касалликлари: бронхиал астма, бронхоэктатик касаллик, ўпкалар эмфиземаси, нафас етишмаслиги белгилари билан обструктив бронхит, декомпенсация босқичидаги диффуз пневмосклероз |
8. | Овқат ҳазм қилиш органлари касалликлари: меъда ва 12 бармоқли ичак яраси касаллиги қўзғалиш босқичидаги, сурункали панкреатит хуруж даврида, носпецифик ярали колит хуруж даврида |
9. | Жигар ва ўт йўллари касалликлари: гепатитлар, жумладан токсик ва ноаниқ этиологиядаги гепатитлар, цирроз, калькулёзли холецистит холангит белгилари билан |
10. | Кўриш органлари касалликлари: глаукома, юқори даражадаги миопия (6 ва ундан ортиқ диоптриялар), ретинопатиялар, тўр парданинг кўчиши, увеит, ирит, иридоциклит, хориоретинит, тўлиқ кўрлик, трахома |
11. | Тери касалликлари: тана бўйлаб тарқалиб кетган псориаз, қизил волчанка, пиодермия, пуфакчали экзема, дерматозлар, витилиго, чуқур микозлар |
12. | Буйраклар ва пешоб чиқариш йўллари касалликлари: буйракнинг декомпенсация босқичидаги диффуз ва ўчоқли шикастланиши |
13. | Нур касаллиги |
14. | ЛОР-органлар касалликлари: озена, оғир кечадиган сурункали йирингли яллиғланувчи касалликлар |
15. | Паразитар касалликлари: лейшманиоз, эхинококкоз, токсоплазмоз, трипаносомоз, ришта |
16. | Бирон тана аъзосини олиб ташлаш билан боғлиқ операциялар, репродуктив тизим органлари бундан мустасно |
17. | Марказий асаб тизимининг органик касалликлари |
18. | Бириктирувчи тўқиманинг диффуз касалликлари |
19. | Сурункали ва ўткир остеомиелит |
20. | Тана аъзолари трансплантацияси |
21. | Руҳий касалликлар |
II. Донорликдан вақтинча четлаштиришга олиб келувчи ҳолатлар | ||
Т/р | Номи | Донорни четлаштириш муддати |
1. | Эндоскопия, биопсия, иммунизацион эмлашда тўқималарнинг шикастланиши, игна санчиш, пирсинг, тату, тиш экстракцияси, абортлар, амбулатор жарроҳлик, аллоген туб ҳужайраларни киритиш, мугуз пардани кўчириб ўтказиш, қаттиқ мия пўстлоғини кўчириб ўтказиш | 6 ой |
2. | Қоннинг таркибий қисмларини қуйиш | 6 ой |
3. | Тумов ҳолати (ангина, грипп, ЎРВИ) | тузалган пайтдан бошлаб 1 ой |
4. | Дори воситалари | Антибиотиклар — қабул қилиш тўхтатилганидан кейин 2 ҳафта; анальгетиклар, салицилатлар — қабул қилиш тўхтатилганидан кейин 72 соат |
5. | Ҳайз кўриш даври | тугагандан кейин 5 кун |
6. | Ҳомиладорлик ва лактация | туғруқдан кейин 1 йил ва лактация тўхтатилганидан кейин 3 ой |
7. | Алкоголь қабул қилиш | 48 соат |
8. | Ўткир ревматик безгак | Хуруждан кейин 2 йил. Касалликнинг сурункали касаллик кўринишидаги асоратланиши донорликдан муддатсиз четлаштириш учун асос бўлади |
9. | Бруцеллёз | Тўлиқ тузалгандан кейин 2 йил (агар олинган қон плазмани фракциялаш учун ишлатиладиган бўлса донорликдан четлаштирмаслик мумкин) |
10. | Илгари ОИВ инфекциясини юқтирган шахс билан алоқада бўлган шахслар | ОИВ касаллигини юқтирган шахс билан охирги алоқада бўлган кундан кейин 12 ойдан сўнг қўйилади |
11. | Малярияни бошидан кечирган шахслар Малярия бўйича эндемик зонада бўлган шахслар | тўлиқ клиник ва лаборатор тузалган пайтдан кейин 3 йил охирги марта ўчоқда бўлган пайтдан кейин 4 — 6 ой |
12. | В ва С вирусли гепатитли беморлар билан алоқа | охирги алоқада бўлган кундан кейин 6 ой |
13. | А вирусли гепатитли бемор билан алоқа | охирги алоқада бўлган кундан кейин 3 ой |
14. | Ич терлама | Аниқ ифодаланган функционал бузилишлар бўлмаганда, тўлиқ клиник ва лаборатор тузалган пайтдан кейин 1 йил |
15. | Кучсизлаштирилган бактериялар ва вируслар билан эмлаш (БЦЖ, сариқ безгак, қизамиқли қизилча, қизамиқ, полиомиелит, паротит, вабо, ич терлама, бруцеллёз, ўлат, туляремия) | 1 ой |
16. | Ўлдирилган бактериялар билан эмлаш (вабо, | 1 ой |
17. | Анатоксинлар (дифтерия, қоқшол) | 1 ой |
18. | Қутуришга қарши эмлаш | 1 йил |
19. | Манту реакцияси | 2 ҳафта |
20. | Доимий четлаштиришлар мезонларига кирмайдиган юқумли касалликлар | тузалган пайтдан кейин 6 ой |
21. | Қўзғалиш фазасидаги аллергик касалликлар | Хуруж босилгандан кейин 2 ой |
22. | Жазони ижро этиш муассасаларидан озод этилган шахслар | Тиббий кўрик ҳамда қонни гемотрансмиссив инфекциялар бўйича дастлабки текшириш ўтказилгандан кейин |