КИРИТИЛГАН:
———————————————
^{корхона раҳбари}

КЕЛИШИЛГАН:
————————————————
^{«Саноатконтехназорат» давлат инспекцияси бошлиғи}

200_ йил «___» _______________

200_ йил «___» _______________

^{(конни ишлатаётган корхонанинг номи)}

^{(коннинг номи)}

^{(фойдали қазилманинг номи)}

фойдали қазилма захираларини ер ости бойликларидан фойдаланувчининг ҳисобидан чиқариш тўғрисида
ТАКЛИФ

^{(корхонанинг номи)}

^(Ф.И.О.)

^(Ф.И.О.)

^(Ф.И.О.)

^{(фойдали қазилмалар конининг ва ундаги мавжуд қўшимча фойдали}

^{компонентларнинг номи, ҳар қайси компонентнинг миқдори алоҳида кўрсатилади)}

^{(фойдали қазилманинг номи)}

^{(участка, горизонт, блок, дўнглик ва захиралар жойлашган жойни аниқловчи}

^{бошқа маълумотлар номи)}

^{(%, г/т, г/куб. ва ҳ. к.)}

^{(фойдали қазилма ва қўшимча фойдали}

^{(компонентлар миқдори)}

Ҳисобдан чиқарилгандан кейин амалда қолган балансдаги (қазиб олинаётган), балансдан ташқари захиралар _________ кв. метр майдонда жойлашганди, ________ метр ўртача нормал қалинликка, __________ т/куб.м (г/куб.см) ҳажмли массага, __________________________ қўшимча фойдали

^{(%, г/т, г/куб. ва ҳ.к.)}

^{(фойдали қазилма ва компонентлар миқдори)}

^{(Кон бўйича фойдали қазилмадан фойдаланувчи балансидан чиқариладиган ва чиқариб бўлинган захиралар миқдори}

^{(умуман кон бўйича тасдиқланган захираларга нисбатан %ларда)}

Корхонанинг бош (катта) геологи

Ф.И.О.

имзо

сана

Бош (катта) маркшейдер

Ф.И.О.

имзо

сана