___________________________ Фуқаролик ҳолати далолатномаларини ёзиш органи Манзил _____________________ | |
| |
____________________________________________________________________________ | |
(уй манзили) | |
____________________________________________________________________________ фуқаро_______________________________________________________________________ | |
(Ф.И.О., туғилган йили) | |
даволаш-профилактика муассасасига тиббий кўрикдан ўтишга юборилмоқда. | |
ФҲДЁ бўлими мудири _________________________________ | __________ (Ф.И.О.) |
М.Ў. | |
Сана |
Тиббиёт муассасаси номи, манзил___________________ _________________________ | |
м а ъ л у м о т н о м а | |
психик (шизофрения, эпилепсия, олигофрения), наркологик касалликлар, захм, сил ва ОИВ/ОИТС юзасидан | |
_____________________________________________________________________________ | |
(уй манзили) | |
______________________________________________________________________________ | |
(Ф.И.О., туғилган йили) | |
Никоҳланувчи шахсларни тиббий кўрикдан ўтказиш тўғрисидаги Низомга мувофиқ текширилди. | |
Даволаш-профилактика муассасаси хулосаси: | |
_____________________________________________________________________________ | |
Бош врач | ________________________________ |
М.Ў. | |
Сана |