«Ўзстандарт» агентлигининг
2005 йил 30 сентябрдаги
01-1/54, 1-сон қарори билан
ТАСДИҚЛАНГАН
1-ИЛОВА
_____________________ ДСЭНМ бош врачи | |||||||||||||||||||
(ҳудуд номи) | |||||||||||||||||||
___________________________________ га | |||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||
_____________________________________ (ариза берувчининг Ф.И.О, | |||||||||||||||||||
_____________________________________ юридик шахснинг номи ва юридик манзили | |||||||||||||||||||
_____________________________________ ва раҳбарининг Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||
АРИЗА | |||||||||||||||||||
_________________________________(ариза берувчининг номи) | Сиздан ________________________________________________________(маҳсулот ишлаб чиқарилган | ||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________________________мамлакатнинг номи ёки ишлаб чиқариш манзили) | |||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________________________(маҳсулотнинг тўлиқ номи, ассортименти ва партияси) | |||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________________ни ишлаб чиқариш / сотиш учун санитария-эпидемиологик хулоса беришингизни сўрайман (сўралади). Ушбу маҳсулот(лар) учун қуйидаги ҳужжатларни тақдим этамиз: 1. ______________________________________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________________________________ Тўловни кафолатлаймиз. Ариза берувчининг реквизитлари: Банк муассасаси: ____________ Ў/Р: _______________________ СТИР: _____________________ | |||||||||||||||||||
М.Ў. (муҳр мавжуд бўлганда) | (имзо) | _______________________ (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||
«___» _______________ 20__ й. |
2-ИЛОВА
Ўзбекистон Республикаси | ||||
САНИТАРИЯ ТЕКШИРУВИ ДАЛОЛАТНОМАСИ | ||||
| ||||
Мен ____________________________________________________________________________________________ | ||||
(масъул санитария врачи Ф.И.О) | ||||
Қуйидагилар иштирокида ___________________________________________________________________________ | ||||
(маҳсулот эгаси | ||||
____________________________________________________________________________________ | ||||
ёки унинг вакили Ф.И.О, лавозими) | ||||
____________________________________________________________________________________ | ||||
(санитария текшируви ўтказилган жой манзили) | ||||
________________________________________________________________________________________________ санитария текшируви ўтказилди ва қуйидагилар аниқланди: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ | ||||
1. _______________________________________________________ | _________________ | |||
(масъул санитария врачи Ф.И.О) | (имзо) | |||
2. _______________________________________________________ |
| |||
(маҳсулот эгаси ёки унинг вакили Ф.И.О) | (имзо) | |||
(ишлаб чиқариш техник ускуналари санитария текширувидан ўтказилганда лаборатория мутахассиси иштирок этади ва санитария текшируви далолатномасини имзолайди) |
3-ИЛОВА
МАҲСУЛОТЛАРДАН НАМУНА ОЛИШ ДАЛОЛАТНОМАСИ | ||||||||||
20 ___ йил «___» __________________ | _______________-сон | |||||||||
Муассасанинг номи ва манзили _______________________________________________________________________________________________________ Намуна олинган вақт ________________ Лабораторияга етказилган вақт _______________ Етказиш ва сақлаш шароитлари ________________________________________________________________________________________________________ Намуна олишдан мақсад _____________________________________________________________________________________________________________ Қўшимча маълумотлар ______________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||
Намунанинг тартиб рақами | Намуналар номи (тури, нави) | Ишлаб чиқарувчи | Ишлаб чиқарилган санаси ва сменаси | Гуруҳ (партия) ўлчами ва тартиб сони | Намуна оғирлиги ва ҳажми | Олинган маҳсулотнинг ҳужжат рақами | Идиш ва ўрамнинг тури | Намуна олишни асословчи ҳужжат | Таҳлил мақсади | Изоҳ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Намуна олган масъул санитария врачи | ||||||||||
______________________________________________(Ф.И.О., лавозими) | ________________________ | |||||||||
Намуна олишда иштирок этган шахслар | ||||||||||
______________________________________________(Ф.И.О., лавозими) | ________________________ |
3а-ИЛОВА
ЛАБОРАТОРИЯГА ТАҚДИМ ЭТИЛГАН НАМУНАЛАРНИ КАЙД ЭТИШ ЖУРНАЛИ | |||||||||||
Т/р. | Намуналар номи (тури, нави) | Ишлаб чиқарувчи | Ишлаб чиқарилган санаси ва сменаси | Гуруҳ (партия) ўлчами ва тартиб сони | Олинган намуналарнинг миқдори | Намуна олинган ҳужжат рақами | Идиш ва ўрамнинг тури | Намуна олишни асословчи ҳужжат | Таҳлил мақсади | Изоҳ | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||
4-ИЛОВА
«ТАСДИҚЛАЙМАН» | |||
(лаборатория мудири ёки тегишли масъул шахснинг Ф.И.О.) | |||
20___ «___» ________________ | |||
| |||
20__ йил «____» _________________ | |||
Лаборатория номи _________________________________________________________________________________ | |||
(аккредитация гувоҳномасининг рақами, | |||
____________________________________________________________________________________ | |||
манзили, телефони, факси) | |||
Ариза берувчининг номи ___________________________________________________________________________ Ишлаб чиқарувчининг номи _________________________________________________________________________ Маркалаш маълумотлари ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Текширув объекти учун норматив ҳужжат ______________________________________________________________ Таҳлил усуллари учун норматив ҳужжат ________________________________________________________________ Таҳлил ўтказиш шароитлари _________________________________________________________________________ | |||
(ҳарорат, намлик ва бошқа шароитлар) | |||
Текширув ўтказишга жалб қилинган шахс _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ | |||
Таҳлиллар ўтказиш натижалари | |||
Кўрсаткичларнинг номи | Кўрсаткичларнинг аҳамияти | Кўрсаткичларнинг мослиги | |
Норматив ҳужжат бўйича | Амалдаги | ||
| |||
|
|
| |
(лаборатория мутахассиси Ф.И.О) | (имзо) | (сана) | |
_______________________________________(лаборатория мудири Ф.И.О) | ____________________ | ____________________ |
5-ИЛОВА
ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ | ||
| ||
(санитария-эпидемиологик хулосасини берувчи муассасанинг номи) | ||
| ||
20__йил «___» ______________дан | ______________ гача ҳақиқий ҳисобланади. | |
_________________________________________________________________________________________________ Ушбу хулоса билан: _________________________________________________________________________________ | ||
(ишлаб чиқарувчи, келиб чиқиш давлати, олиб келувчи) | ||
_________________________________________________________________________________________________ | ||
Ишлаб чиқарилган (олиб келинган) маҳсулот: ____________________________________________________________ | ||
(маҳсулот номи, миқдори) | ||
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(ўтказилган лаборатория текширувлари баённомалари, натижалари) | ||
САНИТАРИЯ НОРМАЛАРИ. ҚОИДАЛАРИ ВА ГИГИЕНА НОРМАТИВЛАРИГА ЖАВОБ БЕРАДИ. | ||
Хулоса олувчи: ____________________________________________________________________________________ | ||
М.Ў. | 20 __ йил «___» _______________ |