постановлением Кабинета Министров от 6 июня 1997 года № 286
«Утверждаю» | Форма Н-1 | |
Работодатель | Направляется по одному экземпляру: | |
____________________________ | — пострадавшему (в случае смерти семье) | |
«____»_______________ 19__ г. | — руководителю службы охраны труда (инженеру, специалисту) | |
печать предприятия | — (главному) государственному техническому инспектору труда | |
АКТ № | ||
о несчастном случае и ином повреждении здоровья на производстве | ||
1. Название предприятия________________________________________________________ | ||
1.1. Адрес предприятия _________________________________________________________ | ||
(область, город, район, улица, дом) | ||
1.2. Форма собственности _______________________________________________________ | ||
(государственная, акционерная, частная и т. д.) | ||
1.3. Место, где произошел несчастный случай_______________________________________ | ||
(подразделение, цех) | ||
2. Министерство, орган хозяйственного управления__________________________________ | ||
3. Предприятие, направившее работника____________________________________________ | ||
(название, адрес, | ||
____________________________________________________________________________ | ||
министерство, орган хозяйственного управления) | ||
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего __________________________________________ | ||
____________________________________________________________________________ | ||
5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) | ||
6. Возраст (указать число полных лет) ______________________________________________ | ||
7. Профессия, должность ________________________________________________________ | ||
7.1. Разряд, класс_______________________________________________________________ | ||
8. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________ ____________________________________________________________________________ | ||
9. Инструктаж, обучение по безопасности труда: | ||
9.1. Инструктаж вводный (дата) ___________________________________________________ | ||
9.2. Обучение по безопасности труда (дата) _________________________________________ | ||
9.3. Первичный (периодический) инструктаж (дата) ___________________________________ | ||
9.4. Проверка знаний для работ повышенной опасности (дата) __________________________ ____________________________________________________________________________ | ||
9.5. Прохождение предварительного и периодического медосмотра ______________________ ____________________________________________________________________________ | ||
10. Дата и время несчастного случая ______________________________________________ | ||
(число, месяц, год) | ||
____________________________________________________________________________ | ||
(количество полных часов от начала работы) | ||
11. Обстоятельства несчастного случая _____________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ | ||
11.1. Причины несчастного случая ________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ | ||
11.2. Оборудование, явившееся причиной травмы ____________________________________ ____________________________________________________________________________ | ||
11.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ___ __________________________________________________________________ | ||
(согласно медицинскому заключению) | ||
11.4. Диагноз _________________________________________________________________ | ||
(предварительный, окончательный) | ||
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая | ||
| ||
13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде, правил и норм по охране труда ____________________________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О., должность, наименование предприятия) | ||
____________________________________________________________________________ | ||
(статьи, пункты законов, правил и нормативных документов, нарушенных ими) | ||
14. Очевидцы несчастного случая _________________________________________________ | ||
Акт составлен ________________________________________________________________ | ||
(число, месяц, год) | ||
| _________________________________________ | |
(Ф.И.О., подпись) | ||
Члены комиссии | ___________________________________________ | |
(Ф.И.О., подпись) |
_____________________________________________________________________________ | |||
(группового, со смертельным, тяжелым исходом) | |||
происшедшего «__»_____________________ 19__ г. | |||
в ______ч. _______мин. с ________________________________________________________ | |||
(фамилия, имя, отчество, пострадавшего) | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
(профессия, должность, место работы, название | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
предприятия, вышестоящего хозяйственного органа, | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
министерства, органа хозяйственного управления) | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
Комиссия, назначенная __________________________________________________________ | |||
(приказ) | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
в составе: председателя __________________________________________________________ | |||
(Ф.И.О., должность, место работы) | |||
членов комиссии _______________________________________________________________ | |||
(Ф.И.О., должность, место работы) | |||
с участием приглашенных специалистов _____________________________________________ | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
(Ф.И.О., должность, место работы) | |||
произвела с «__»___________ по «__»___________ 199__ г. специальное расследование данного несчастного случая и составила настоящий акт. |
Председатель комиссии | ____________________________ | ||
(Ф.И.О., дата, подпись) | |||
Члены комиссии | ____________________________ | ||
(Ф.И.О., дата, подпись) |
По несчастному случаю ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ | |||
происшедшему «____» ______________ 19__ г. в _____ ч. _____ мин. с ___________________________________________________________________________ | |||
(фамилия, имя, отчество пострадавшего) | |||
____________________________________________________________________________ | |||
(должность или профессия пострадавшего, название | |||
____________________________________________________________________________ | |||
предприятия, вышестоящего хозяйственного органа, | |||
____________________________________________________________________________ | |||
министерства, органа хозяйственного управления) | |||
На основании материалов специального расследования, проведенного комиссией с «__»__________ 19__ г. по «__»_________ 19__ г. прихожу к выводу, что ______________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ |