| |
| |
Выдана ___________________________________________________________________ | |
(воинское, специальное звание, фамилия, имя, отчество) | |
в том, что он действительно в период прохождения службы (сборов) | |
_________________ получил ____________________________________________________ | |
(тяжелое, легкое ранение, указывается прописью), | |
ранение, контузию, травму или увечье ____________________________________________ | |
(ненужное зачеркнуть) | |
(указывается характер и локализация ранения, контузии, травмы или ____________________ при _____________________________________________________ увечья) | |
(указываются обстоятельства наступления ___________________________ в связи с чем с «__» ____________________ страхового события) 19___г. по «___» ___________________ 19__г. находился на лечении в _____________________________________________________________________________ | |
(указывается наименование военно-лечебного, лечебного учреждения) | |
_____________________________________________________________________________ | |
| |
| Подпись начальника военно-лечебного, лечебного учреждения, председателя военно-врачебной комиссии «___» ___________________ 19__г. |
| |
__________________________________________________________________ района от ______________________________________________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество) | |
проживающего по адресу:__________________________________________________ | |
| |
Прошу Вас выплатить мне страховую сумму в связи с __________________________ ________________________________________________________________________ | |
(указывается характер страхового события) | |
________________________________________________________________________ Ранее ____________________ получал страховую сумму в связи с _______________ | |
| |
________________________________________________________________________ | |
| |
К заявлению прилагаются следующие документы: а) _____________________________ б) _____________________________ _______________________________ | |
«__» _______________ 199 ____ г. | ________________ Подпись заявителя Отметка начальника отдела по делам обороны, органа внутренних дел, Службы национальной безопасности ______________________________ (воинское звание, фамилия, имя, ______________________________ отчество военнослужащего) |
| относится к военнослужащим МО РУ (МВД РУ, СНБ РУ) Подпись начальника отдела по делам обороны, органа внутренних дел, Службы национальной безопасности _____________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество) |
| |
| |
Выдана в том, что умерший (погибший) ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ | |
(число, месяц, год, ф. и. о. застрахованного) | |
| |
Справка выдана для предъявления в нотариальную контору. | |
| |
| «__» _______________ 199 ____ г. |
| ||||||
№№ П/П | Дата поступления заявления | Ф. И. О. застрахованного и его адрес | Ведомственная принадлежность | Дата выплаты | Сумма выплаты | Прочие отметки |
Угловой штамп управления | ||
| ||
№№ пп | Страховые события | Кол-во оформленных материалов |
1. | Смерть (гибель) военнослужащего или военнообязанного | |
2. | Установление застрахованному инвалидности, связанной с | |
3. | Получение застрахованным в период прохождения | |
4. | Признание военнослужащего срочной службы, военнообязанного во время прохождения сборов по состоянию здоровья негодным для дальнейшего прохождений службы (сборов) | |
Начальник управления по делам обороны, внутренних дел, Службы национальной безопасности | ||
_________________ | ||