к Правилам оказания Республиканскими специализированными медицинскими центрами высококвалифицированной специализированной медицинской помощи населению на платной основе с соблюдением стандартов качества диагностики и лечения
г. Ташкент | «.........»____________________ г. | |
Республиканский специализированный центр_______________________________________________ | ||
в лице директора Центра_____________________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О.) | ||
действующего на основании устава Центра, именуемый в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, гражданин(ка) ______________________________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О., серия и№ паспорта, дата и место выдачи) | ||
___________________________________________________________________________________________ проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, ___________________________________________________________________________________________ | ||
(наименование юридического лица, оплачивающего настоящий Договор) | ||
___________________________________________________________________________________________ в лице _____________________________________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О., должность) | ||
действующего на основании___________________________________________________________________ | ||
(устава, положения, доверенности) | ||
именуемый(ая) в дальнейшем «Спонсор», с третьей стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем. |
Перечень медицинских услуг | Наименование и ученая степень медицинского персонала | Количество единиц | Стоимость за единицу | Общая стоимость | Сроки исполнения услуг |
1. | |||||
2. | |||||
Итого: | Х | Х |
ИСПОЛНИТЕЛЬ | ПАЦИЕНТ | СПОНСОР |
_________________________ | _________________________ _________________________ | _________________________ _________________________ |
_________________________ | _________________________ | _________________________ |
(полное наименование, адрес) | (Ф.И.О.) | (полное наименование, адрес) |
р/с № | _________________________ ____________________________ (№ и серия паспорта, кем и когда выдан) | р/с № |
в_______________________ | ____________________________ | в_________________________ |
ИНН____________________ | _________________________ | ИНН______________________ |
Директор _________________________ | _________________________ | Руководитель __________________________ |
(Ф.И.О.) | (место жительства) | (Ф.И.О.) |
М.П._____________ подпись | _________________________ | М.П._____________ подпись |
к Порядку выдачи ордеров, госпитализации и оплаты стоимости лечения льготного контингента больных за счет средств государственного бюджета
г. Ташкент | «.........»____________________ г. | |
Республиканский специализированный центр_______________________________________________ | ||
в лице директора Центра_____________________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О.) | ||
действующего на основании устава Центра, именуемый в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, гражданин(ка) ______________________________________________________________________________ | ||
(Ф.И.О., серия и № паспорта, дата и место выдачи) | ||
___________________________________________________________________________________________ проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем. |
Перечень медицинских услуг | Наименование и ученая степень медицинского персонала | Количество единиц | Стоимость за единицу | Общая стоимость | Сроки исполнения услуг |
1. | |||||
2. | |||||
Итого: | Х | Х |
ИСПОЛНИТЕЛЬ | ПАЦИЕНТ |
______________________________________ | _____________________________________ _____________________________________ |
______________________________________ | _____________________________________ |
(полное наименование, адрес) | (Ф.И.О.) |
р/с № | ___________________________________ _________________________________________ (№ и серия паспорта, кем и когда выдан) |
в____________________________________ | (№ и дата направления и орган, |
ИНН_________________________________ | выдавший направление) |
Директор _____________________________________ | ____________________________________ |
(Ф.И.О.) | (№ и дата выдачи документа, |
М.П.__________________________ подпись | ____________________________________ |
к Положению о госпитализации больных, нуждающихся в экстренной медицинской помощи