ИЛОВА
1-ИЛОВА
Турлари | Кафолат муддати | Фойдаланиш муддати | |
Протез-ортопедия буюмлари | |||
1. | Қўл протезлари: елка протези; елкадан олиб ташлангандан кейинги қўл протези; билак протези; кафт протези. | 6 ой | 24 ой |
2. | Оёқ протезлари: сон протези; сон олиб ташлангандан кейинги оёқ протези; болдир протези. | 6 ой | 24 ой |
3. | Қўл ва оёқ камари ортопед аппаратлари, пластик корсетлар. | 6 ой | 24 ой |
4. | Корсет | 3 ой | 24 ой |
5. | Кўкрак бези экзопротези | 6 ой | 12 ой |
6. | Қўл ва оёқ камари тутори | 3 ой | 12 ой |
7. | Бандаж | 3 ой | 12 ой |
8. | Мураккаб ортопед пойабзал ва протезга пойабзал | 4 ой | 12 ой |
Реабилитация техник воситалари | |||
1. | Эшитиш мосламаси | 12 ой | 4 йил |
2. | Қўлтиқ таёқ | 12 ой | 2 йил |
3. | Ҳасса | 12 ой | 2 йил |
31. | Тирсакли қўлтиқ таёқ | 12 ой | 2 йил |
32. | Кўзи ожизлар учун ҳасса | 12 ой | 2 йил |
33. | Юриш мосламаси (ходунок) | 12 ой | 2 йил |
34. | Пешоб қабул қилгич | 5 кун | 1 ой |
35. | Нажас қабул қилгич | 5 кун | 1 ой |
Кресло-аравачалар | |||
1. | Хонага мўлжалланган кресло-аравача | 12 ой | 5 йил |
2. | Сайр қилиш кресло-аравачаси | 12 ой | 5 йил |
2-ИЛОВА
Протез-ортопедия буюмлари, реабилитация техник воситалари ва кресло-аравачаларга муҳтожлик тўғрисидаги ___________сонли ТИББИЙ ХУЛОСА | |||||||||
1. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
2. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
3. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
4. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
___________________________________________________________________________________________ | |||||||||
5. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
6. Ушбу тиббий хулоса ________________________________________________________олиш учун берилди. | |||||||||
(протез-ортопедия буюми, реабилитация техник воситаси, кресло-аравача) | |||||||||
7. ___________________________________________ | |||||||||
8. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
9. Тиббий хулоса берилган сана ____________________________ | |||||||||
(кун, ой, йил) | |||||||||
10. ТМЭК (ТМК) раиси ________________________ | _____________________________________________ | ||||||||
(имзо) | (Ф.И.О.) | ||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||
(қирқиш чизиғи) | |||||||||
Ушбу маълумотнома______________________________________________________________________нинг | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
20_____йил _______ ________________да | |||||||||
___________________________________________________________________________________________ | |||||||||
билан таъминланганлигини тасдиқлайди. | |||||||||
___________________________________________________________________________________________ | |||||||||
________________ туман (шаҳар) тиббиёт бирлашмаси бош врачи | ________ | __________________________ | |||||||
(имзо) | (Ф.И.О.) | ||||||||
М. Ў. |
3-ИЛОВА
Т/р | Ф.И.О. | Тиббий хулоса берилган сана (кун, ой, йил) | Яшаш жойи | Ногиронлиги бўлган муҳтож шахс ёки пенсия ёшидаги муҳтож шахс | Ногиронлик гуруҳи, сабаби ва муддати (агар ногиронлиги бўлган шахс бўлса) | Протез-ортопедия буюми, реабилитация техник воситаси, кресло-аравачанинг тури | Тиббий хулосанинг қайтарма қисми қабул қилинган сана | Таъминланган протез-ортопедия буюми, реабилитация техник воситаси, кресло-аравачанинг номи | Тиббий хулосани қабул қилиб олувчи шахснинг имзоси |
1. | |||||||||
2. | |||||||||
... |
4-ИЛОВА
5-ИЛОВА
6-ИЛОВА
Т/р | Ф.И.О. | Туғилган йили | Яшаш манзили | Ногиронлиги бўлган муҳтож шахс ёки пенсия ёшидаги муҳтож шахс | Ногиронлик гуруҳи, сабаби ва муддати (агар ногиронлиги бўлган шахс бўлса) | Ташхис | Муҳтожлик аниқланган протез-ортопедия буюмнинг номи ва коди | |
Протез-ортопедия буюмини олиш учун берилган йўлланма-талон берилган санаси | Протез-ортопедия буюми билан охирги марта таъминланган сана | |||||||
1. | ||||||||
2. | ||||||||
... |
7-ИЛОВА
Т/р | Ф.И.О. | Туғилган йили | Яшаш манзили | Ногиронлиги бўлган муҳтож шахс ёки пенсия ёшидаги муҳтож шахс | Ногиронлик гуруҳи, сабаби ва муддати (агар ногиронлиги бўлган шахс бўлса) | Ташхис | Реабилитация техник воситалари ва кресло-аравача номи | |
1. | Ушбу воситани оладиган сана | Ушбу воситани охирги марта олган сана | ||||||
2. | ||||||||
... |
8-ИЛОВА
9-ИЛОВА
Т/р | Йўлланма-талон расмийлаштирилган шахснинг Ф.И.О. | Туғилган вақти (кун , ой, йил) | Яшаш манзили | Паспорт серияси, рақами ва ким томонидан берилганлиги (туғилганлик тўғрисидаги гувоҳнома) | ТМЭК ёки ТМК томонидан берилган тиббий хулосанинг берилган санаси | Ногиронлиги бўлган муҳтож шахс ёки пенсия ёшидаги муҳтож шахс | Ногиронлик гуруҳи, сабаби ва муддати (агар ногиронлиги бўлган шахс бўлса) | Ташхис | Йўлланма-талон расмийлаштирилган сана, рақами, протез-ортопедия буюми номи ва коди | Протез-ортопедия буюми билан таъминланган сана |
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
... |
10-ИЛОВА
______________ туман (шаҳар) тиббиёт бирлашмаси | |||||||
1. Фамилияси ________________________________________________________________________________ | |||||||
2. Исми | ______________________ | 3.Отасининг исми | _________________________________ | ||||
4. Яшаш манзили______________________________________________________________________________ | |||||||
5. Паспорт серияси _______________ рақами _________________ Ким томонидан ва қачон берилган ________________________________________________________________ | |||||||
6. Ногиронлиги бўлган муҳтож шахс ёки пенсия ёшидаги муҳтож шахс_________________________________________________ | |||||||
7. Ногиронлик гуруҳи, сабаби ва муддати (агар ногиронлиги бўлган шахс бўлса)_________________________________________ | |||||||
8. Иш жойи ва лавозими ________________________________________________________________________ | |||||||
9. Ташхис ____________________________________________________________________________________ | |||||||
10. Беморнинг шикоятлари _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ | |||||||
11. Қисқа касаллик тарихи ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ | |||||||
12. Беморнинг аҳволи _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ | |||||||
Т/р | Йўлланма-талон тўғрисида маълумотлар | Протез-ортопедия буюми тўғрисида маълумотлар | |||||
Рақами | Расмийлаштирилган сана | С қисми қайтарилган сана | Номи | Нархи | Тайёрлаган корхона | Кейинги таъминланиш муддати | |
1. | |||||||
2. | |||||||
... |
11-ИЛОВА
Туман (шаҳар) | Муҳтожлик | ||||||||||||||||||||||||||
Жами | Шу жумладан | Шундан | |||||||||||||||||||||||||
Пенсия ёшидаги шахслар | 16 ёшдан катта ногиронлиги бўлган шахслар | Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар | 16 ёшгача бўлган ногиронлиги бўлган болалар | Режалаштирилган маблағ (минг сўмда) | Сон суяги тўлиқ олингандан кейинги протез | Сон протези | Болдир протези | Елка протези | Билак протези | Қўл панжаси протези | Қўкрак бези протези | Оёқ аппарати | Қўл аппарати | Оёқ тутори | Қўл тутори | Корсет | Мураккаб пойабзал | Протез учун пойабзал | Бошқа протез-ортопедия буюмлари | ||||||||
Контингент (одам.) | Буюмлар сони | Контингент (одам.) | Буюмлар сони | Контингент (одам.) | Буюмлар сони | Контингент (одам.) | Буюмлар сони | Контингент (одам.) | Буюмлар сони | ||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | |
1. | |||||||||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||||||||
... |
|
давоми | |||||||||||||||||||||||||
Таъминот | |||||||||||||||||||||||||
Жами | Шу жумладан | Шундан | |||||||||||||||||||||||
Пенсия ёшидаги шахслар | 16 ёшдан катта ногиронлиги бўлган шахслар | Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар | 16 ёшгача бўлган ногиронлиги бўлган болалар | Сарфланган маблағ (минг сўмда) | Сон суягини тўлиқ олингандан кейинги протез | Сон протези | Болдир протези | Елка протези | Билак протези | Қўл панжаси протези | Қўкрак бези протези | Оёқ аппарати | Қўл аппарати | Оёқ тутори | Қўл тутори | Корсет | Мураккаб пойабзал | Протез учун пойабзал | Бошқа протез-ортопедия буюмлари | ||||||
Контингент (одам.) | Буюмлар сони | Контингент (одам.) | Буюмлар сони | Контингент (одам.) | Буюмлар сони | Контингент (одам.) | Буюмлар сони | Контингент (одам.) | Буюмлар сони | ||||||||||||||||
28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 |
12-ИЛОВА
Туман (шаҳар) | Ҳасса | Қўлтиқ-таёқ | |||||||||||||||||||||||||
Муҳтожлар | Таъминланганлар | Муҳтожлар | Таъминланганлар | ||||||||||||||||||||||||
Жами | Шундан | Жами | Жами сарфланган (минг сўмда) | Шундан | Шундан ҳомийлар ҳисобидан | Жами | Шундан | Жами | Жами сарфланган (минг сўмда) | Шундан | Шундан ҳомийлар ҳисобидан | ||||||||||||||||
Пенсия ёшидаги шахслар | 16 ёшдан катта ногиронлиги бўлган шахслар | Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар | 16 ёшгача бўлган ногиронлиги бўлган болалар | Пенсия ёшидаги шахслар | 16 ёшдан катта ногиронлиги бўлган шахслар | Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар | 16 ёшгача бўлган ногиронлиги бўлган болалар | Сони | Сарфланган маблағ (минг сўмда) | Пенсия ёшидаги шахслар | 16 ёшдан катта ногиронлиги бўлган шахслар | Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар | 16 ёшгача бўлган ногиронлиги бўлган болалар | Пенсия ёшидаги шахслар | 16 ёшдан катта ногиронлиги бўлган шахслар | Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар | 16 ёшгача бўлган ногиронлиги бўлган болалар | Сони | Сарфланган маблағ (минг сўмда) | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | |
1. | |||||||||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||||||||
... |
давоми | |||||||||||||||||||||||||
Эшитув аппарати | Кресло-аравача | ||||||||||||||||||||||||
Муҳтожлар | Таъминланганлар | Муҳтожлар | Таъминланганлар | ||||||||||||||||||||||
Жами | Шундан | Жами | Жами сарфланган (минг сўмда) | Шундан | Шундан ҳомийлар ҳисобидан | Жами | Шундан | Жами | Жами сарфланган (минг сўмда) | Шундан | Шундан ҳомийлар ҳисобидан | ||||||||||||||
Пенсия ёшидаги шахслар | 16 ёшдан катта ногиронлиги бўлган шахслар | Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар | 16 ёшгача бўлган ногиронлиги бўлган болалар | Пенсия ёшидаги шахслар | 16 ёшдан катта ногиронлиги бўлган шахслар | Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар | 16 ёшгача бўлган ногиронлиги бўлган болалар | Сони | Сарфланган маблағ (минг сўмда) | Пенсия ёшидаги шахслар | 16 ёшдан катта ногиронлиги бўлган шахслар | Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар | 16 ёшгача бўлган ногиронлиги бўлган болалар | Пенсия ёшидаги шахслар | 16 ёшдан катта ногиронлиги бўлган шахслар | Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар | 16 ёшгача бўлган ногиронлиги бўлган болалар | Сони | Сарфланган маблағ (минг сўмда) | ||||||
28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 |
|