к приказу министра финансов Республики Узбекистан от 30 апреля 2013 года № 42
к Положению о квалификационных требованиях, предъявляемых к руководителю и главному бухгалтеру страховщика, страхового брокера и их обособленных подразделений
АНКЕТА | Для | ||||||||
____________________________________________ | |||||||||
(полное наименование должности) | |||||||||
____________________________________________ | |||||||||
(наименование страховщика (страхового брокера)) | |||||||||
Часть первая. Правила заполнения анкеты | |||||||||
На все вопросы анкеты должны быть даны полные и исчерпывающие ответы, ни одна из граф анкеты не должна остаться незаполненной. Присутствие хотя бы одной незаполненной графы будет означать неполное заполнение всей анкеты, и она будет возвращена страховщику (страховому брокеру). При необходимости к анкете могут быть приложены дополнительные листы для приведения подробной информации по вопросам анкеты. | |||||||||
К анкете прикрепляется цветная фотография размером 3 х 4 см, сделанная в течение последних 6 месяцев. |
Часть вторая. Анкета | ||
1. Сведения о личности анкетируемого | ||
Код | Вопросы | Ответы |
1. | Фамилия | |
2. | Имя | |
3. | Отчество | |
4. | Предыдущая фамилия (если фамилия была изменена) | |
5. | Дата рождения | |
6. | Место рождения | |
7. | Серия и номер паспорта | |
8. | Адрес по месту проживания | |
9. | Номера телефонов (дом., раб., моб.) | |
2. Сведения о занятости за последние 10 лет | ||
Код | Вопросы | Ответы |
10. | Наименование организации | |
11. | Известный анкетируемому лицу последний адрес организации | |
12. | Должность (должности) | |
13. | Период работы | с «___» ____________ г., по «___» ___________ г. |
14. | Характер занятости (нужное подчеркнуть) | а) по трудовому договору; б) индивидуальный предприниматель; в) не работал. |
При ответах «б» или «в» укажите подробности | ||
3. Сведения об образовании | ||
Код | Вопросы | Ответы |
15. | Наименование высшего учебного заведения | |
16. | Известный анкетируемому лицу последний адрес данного учебного заведения | |
17. | Форма обучения (нужное подчеркнуть) | а) очная; б) заочная; в) вечерняя. |
18. | Дата поступления | |
19. | Дата окончания учебы | |
20. | Полученная степень | |
21. | Полученная специальность | |
22. | Серия и номер диплома или другого документа об окончании учебного заведения | Серия ______ Номер ______ |
23. | Если анкетируемый не закончил учебу в данном ВУЗе, укажите причину | |
4. Дополнительные сведения | ||
Код | Вопросы | Ответы |
24. | Являлся ли анкетируемый руководителем (главным бухгалтером) | а) не являлся; б) являлся. |
В случае отметки ответа «б» укажите наименование организации и должность анкетируемого | ||
Я подтверждаю, что: сведения, приведенные мной в настоящей анкете, являются достоверными и исчерпывающими; я ознакомлен(а) с правилами заполнения данной анкеты. | ||
Фамилия, имя, отчество анкетируемого полностью | ||
Подпись анкетируемого | ||
Дата подписи | ||
Я подтверждаю, что анкетируемый подписал каждую страницу анкеты собственноручно в моем присутствии. | ||
Фамилия, имя, отчество ответственного работника страховщика (страхового брокера) полностью | ||
Подпись ответственного работника страховщика (страхового брокера) | ||
Дата подписи | ||