Гуськова Т.Н. | — | Молия вазирининг биринчи ўринбосари, Жамғарма кузатув кенгаши раиси |
Қўлдошев А.Х. | — | Ички ишлар вазирининг ўринбосари |
Икрамов А.И. | — | Соғлиқни сақлаш вазирининг биринчи ўринбосари |
Абдувалиев А.А. | — | Ўзбекистон автомобиль ва дарё транспорти агентлигининг бошлиғи |
Мансуров Ш.Х. | — | Молия вазирлиги ҳузуридаги бюджетдан ташқари Пенсия жамғармасининг ижро этувчи директори |
Икрамов О.Г. | — | Молия вазирлиги ҳузуридаги Суғурта назорати давлат инспекцияси бошлиғи |
Мирсодиқов М.А. | — | Ўзбекистон суғурта бозори профессионал қатнашчилари уюшмасининг бош директори |
1-ИЛОВА
(Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси бланкасининг олд томони) | ||||
Серия ____ № _________ | ||||
| ||||
1. Суғурталовчининг тўлиқ номи ва реквизитлари _______________________ | ||||
Маркаси ва модели | Ишлаб чиқарилган йили | Двигатель рақами | Кузов (шасси) рақами | Давлат рўйхатидан ўтказиш рақами |
| ||||
(кераклисининг тагига чизилсин) | ||||
Т/р | Фамилияси, исми, отасининг исми | Ҳайдовчилик гувоҳномаси (серияси, рақами) | ||
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. |
(Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси бланкасининг орқа томони) | ||||
8. Суғурта суммаси ва суғурта мукофоти. | ||||
Кўрсаткичлар | Сумма рақамлар билан | Сумма ёзув билан | ||
Суғурта суммаси | ||||
Суғурта мукофоти | ||||
Суғурта мукофоти бўйича сийловлар | ||||
Суғурталовчига тўланадиган суғурта мукофоти суммаси | ||||
| ||||
Раҳбар ёки суғурталовчининг ваколатли шахси | ||||
__________ | ________________________ | |||
(имзо) | (фамилияси, исми, отасининг исми) | |||
М.Ў. | ||||
Берилган санаси: 20__ йил «___» _________ |
2-ИЛОВА
(Логотип) |
3-ИЛОВА
Суғурталовчи _____________________________ | ||||||||||
(суғурталовчининг номи) | ||||||||||
_______________________________________дан | ||||||||||
(ариза берувчининг номи (номланиши) тўлиқ | ||||||||||
Ариза берувчи — жисмоний шахснинг паспорти: серияси: _______, рақами: _________, 20__ йил «___» ________да _________________ томонидан берилган. Ариза берувчи — юридик шахснинг реквизитлари: СТИР_____________________________________ Хизмат кўрсатувчи банкнинг МФО___________, ҳ/к _______________________________________ Ариза берувчининг почта манзили: ___________ __________________________________________ Алоқа боғлаш учун телефон рақами ___________ | ||||||||||
| ||||||||||
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш қоидаларида назарда тутилган шартларда мен билан транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлиги мажбурий суғурта шартномаси (кейинги ўринларда «Шартнома» деб юритилади) тузишингизни сўрайман. 1. Транспорт воситасининг эгаси тўғрисидаги маълумотлар: _______________ ___________________________________________________________________ | ||||||||||
(транспорт воситаси эгасининг номи (номланиши) тўлиқ) | ||||||||||
| ||||||||||
1 йилга | Мавсумий фойдаланиш ҳисобга олинган ҳолда | Хорижий давлатларда рўйхатдан ўтказилган транспорт воситасидан Ўзбекистонда вақтинча фойдаланиш муддатига | Рўйхатдан ўтказиш жойига бориш муддатига | |||||||
5. Транспорт воситасидан фойдаланиш даври: 20__ йил «___» ____________дан 20__ йил «___» _____________гача 6. Ариза берувчининг тузилаётган шартномада назарда тутилаётган транспорт воситаси (ТВ) тўғрисидаги маълумотлар. | ||||||||||
ТВ тури, маркаси ва модели | Ишлаб чиқарилган йили | Давлат рўйхатидан ўтказиш рақами | ТВ кузови (шасси) рақами | ТВ двигатели рақами | Двигатель ҳажми (енгил автомобиллар учун) | Техник паспорт | Юк кўтариши (юк авто-мобиллари учун), тонна | Ўринлар сони (автобуслар учун) | ||
серияси | рақами | берилган санаси | ||||||||
7. ТВдан такси сифатида фойдаланиладими: ҳа/йўқ | ||||||||||
(кераклисининг тагига чизилсин) | ||||||||||
8. Транспорт воситасини бошқаришга қўйилган шахслар: шахслар сони чекланади/шахслар сони чекланмайди | ||||||||||
(кераклисининг тагига чизилсин) | ||||||||||
Т/р | Фамилияси, исми, отасининг исми | Ҳайдовчилик стажи (йил) | Ҳайдовчининг ёши (ёш) | Ҳайдовчилик гувоҳномаси | Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта ҳодисалари содир бўлганлиги ёки содир бўлмаганлиги | |||||
серияси | рақами | берилган вақти | кейинги 5 йил мобайнида, бундай ҳодисалар содир бўлган тақдирда, қайси йилда | шу жумладан олдинги суғурта даврида (охирги 12 ойда), бундай ҳодисалар юз берган тақдирда, неча марта юз берган | ||||||
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
3. | ||||||||||
4. | ||||||||||
5. | ||||||||||
9. Транспорт воситасидан устун даражада фойдаланиш ҳудуди (рўйхатдан ўтказиш жойи): ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 10. Ариза-сўровномага қуйидагилар ҳам илова қилинади: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Суғурта тарифлари коэффициентлари (суғурталовчи томонидан тўлдирилади). | ||||||||||
Базавий ставка | Қуйидагиларга боғлиқ равишда қўлланиладиган суғурта тарифлари коэффициентлари | Суғурта тарифи | ||||||||
ТВдан устун даражада фойдаланиладиган ҳудуд | ҳайдовчилар сонининг чекланмаганлиги | суғурта тўловлари мавжудлиги ёки йўқлиги | ҳайдовчининг ҳайдовчилик стажи | ТВдан фойдаланиш мавсумийлиги | суғурта муддати | мажбурий суғурта қоидаларини бузиш содир этилганлиги | ҳайдовчининг ёши | |||
12. Суғурта суммаси ва суғурта мукофоти (суғурталовчи томонидан тўлдирилади). | ||||||||||
Кўрсаткичлар | Сумма, рақамлар билан, сўмларда | Сумма, ёзув билан | ||||||||
Суғурта суммаси | ||||||||||
Суғурта мукофоти | ||||||||||
Суғурта мукофоти бўйича сийлов (қонун ҳужжатларига мувофиқ суғурта қилдирувчи сийлов олиш ҳуқуқига эга бўлган тақдирда) | ||||||||||
Суғурталовчига тўланадиган суғурта мукофоти суммаси | ||||||||||
| ||||||||||
(ариза берувчининг имзоси) | ||||||||||
М.Ў. | ||||||||||
20__ «___» _____________ | ||||||||||
14. Ариза ________________________________ томонидан қабул қилинган ва | ||||||||||
(суғурта компаниясининг ваколатли ходими лавозими ва фамилияси) | ||||||||||
20___ йил «___» да _______ рақами билан дафтарда рўйхатдан ўтказилган. | ||||||||||
(ариза берувчининг имзоси) | ||||||||||
М.Ў. |
4-ИЛОВА
Ушбу маълумотлар _________________________________________________________________га | ||
(Суғурта қилдирувчи (фуқаролик жавобгарлиги суғурта қилинган шахс)нинг номи (номланиши) тўлиқ ёзилади) | ||
унинг фуқаролик жавобгарлиги ________________________________________ | ||
(суғурталовчининг номланиши тўлиқ ёзилади) | ||
_______________________________да суғурта қилинганлиги ҳақида берилди. | ||
Суғурта ҳодисалари суғурта қилинган даврда ____________________________ | ||
(содир бўлди, содир бўлмади) | ||
Суғурталаш даврлари | Суғурта ҳодисалари сони | |
рақамлар билан | сўз билан | |
20__ йил «__»______дан 20__ йил «__»______гача | ||
20__ йил «__»______дан 20__ йил «__»______гача | ||
20__ йил «__»______дан 20__ йил «__»______гача | ||
20__ йил «__»______дан 20__ йил «__»______гача | ||
20__ йил «__»______дан 20__ йил «__»______гача | ||
Олдинги транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлиги мажбурий суғурта шартномаси амал қилган даврда охирги 5 йил мобайнида «Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш тўғрисида»ги Ўзбекистон Республикаси Қонунининг 11-моддаси учинчи қисмининг олтинчи — саккизинчи хатбошида назарда тутилган қоида бузишларга йўл қўйилганми ёки йўқми: | ||
ҳа/йўқ | ||
(кераклисининг тагига чизилсин) | ||
Суғурталовчининг раҳбари | ____________________ | |
М.Ў. | (имзо, Ф.И.О.) |
5-ИЛОВА
Т/р | Транспорт воситаси тури | Йиллик базавий ставка, ТБ | |
юридик шахслар учун | жисмоний шахслар учун | ||
1. | Двигателининг ҳажми: | ||
1200 куб. сантиметргача | 0,5 | 0,4 | |
1200 куб. сантиметрдан 2200 куб. сантиметргача | 0,55 | 0,45 | |
2200 куб. сантиметрдан 3200 куб. сантиметргача | 0,6 | 0,5 | |
3200 куб. сантиметрдан ортиқ бўлган енгил автомобиллар | 0,65 | 0,55 | |
2. | Такси ва йўналишли такси сифатида фойдаланиладиган енгил автомобиллар ва микроавтобуслар | 0,7 | 0,6 |
3. | Юк кўтариш ҳажми: | ||
10 тоннагача | 0,5 | 0,4 | |
10 тоннадан ортиқ бўлган юк автомобиллари | 0,8 | 0,8 | |
4. | Ўриндиқлари сони: | ||
20 тагача | 0,4 | 0,35 | |
20 тадан ортиқ бўлган автобуслар ва микроавтобуслар (йўналишли такси сифатида фойдаланиладиган микроавтобуслардан ташқари) | 0,5 | 0,45 | |
5. | Троллейбуслар | 0,35 | - |
6. | Трамвайлар | 0,2 | - |
7. | Тракторлар, ўзиюрар йўл-қурилиш машиналари ва бошқа машиналар | 0,3 | 0,25 |
8. | Мотоцикллар ва мотороллёрлар | 0,3 | 0,25 |
Т/р | Транспорт воситаси кўп фойдаланиладиган ҳудуд (рўйхатдан ўтказиш жойи) | Коэффициент КТ |
1. | Тошкент шаҳри | 1,4 |
2. | Тошкент вилоятининг Қибрай, Зангиота, Тошкент, Юқори Чирчиқ ва Ўрта Чирчиқ туманлари ва Фарғона, Наманган, Андижон, Самарқанд вилоятлари | 1,2 |
3. | Бухоро, Навоий, Қашқадарё ва Сурхондарё вилоятлари ва Тошкент вилоятининг ушбу жадвалнинг 2-бандида кўрсатилмаган туманлари | 1,0 |
4. | Қорақалпоғистон Республикаси, Хоразм, Жиззах ва Сирдарё вилоятлари | 0,8 |
Т/р | Кўрсаткичнинг номи | КБМ коэффициенти |
1. | Олдинги суғурта даври (охирги 12 ой) мобайнида суғурта ҳодисалари юз бермаганлиги | 0,9 |
2. | Олдинги 2 йил мобайнида суғурта ҳодисалари юз бермаганлиги | 0,8 |
3. | Олдинги 3 йил мобайнида суғурта ҳодисалари юз бермаганлиги | 0,7 |
4. | Олдинги 4 йил мобайнида суғурта ҳодисалари юз бермаганлиги | 0,6 |
5. | Олдинги 5 йил мобайнида суғурта ҳодисалари юз бермаганлиги | 0,5 |
6. | Олдинги мажбурий суғурта шартномаси амал қилиш даврида юз берган битта суғурта ҳодисаси | 1,2 |
7. | Олдинги мажбурий суғурта шартномаси амал қилиш даврида юз берган иккита суғурта ҳодисаси | 1,3 |
8. | Олдинги мажбурий суғурта шартномаси амал қилиш даврида юз берган учта ва ундан ортиқ суғурта ҳодисалари | 1,55 |
Т/р | Суғурта полисида кўрсатилган шахснинг ҳайдовчилик стажи | КВ коэффициенти |
1. | 2 йилгача | 1,4 |
2. | 2 йилдан 5 йилгача | 1,1 |
3. | 5 йилдан ортиқ | 1,0 |
Суғурта қилиш муддати | КП коэффициенти |
15 кунгача | 0,2 |
16 кундан 2 ойгача | 0,3 |
2 ой | 0,4 |
3 ой | 0,45 |
4 ой | 0,5 |
5 ой | 0,55 |
6 ой | 0,6 |
7 ой | 0,65 |
8 ой | 0,7 |
9 ой | 0,75 |
10 ой | 0,8 |
11 ой | 0,9 |
Суғурта полисида кўрсатилган ҳайдовчининг ёши ва касбига оид маълумотлар | КВЗ коэффициенти |
22 ёшгача | 1,25 |
22 ёшдан катта | 1 |
Кўрсаткичлар | % |
Суғурта мукофотининг брутто-ставкаси | 100 |
Нетто-ставка (мажбурий суғурта шартномаси бўйича жорий суғурта тўловларини таъминлашга мўлжалланган брутто-ставканинг бир қисми) | 75 |
Транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш харажатлари: | 25 |
шу жумладан суғурта ҳодисалари содир бўлишининг олдини олиш ва огоҳлантириш бўйича олдини олиш чора-тадбирлари захирасига ажратмалар | 5 |
6-ИЛОВА
_______________________________ суғурта компаниясига | |||
(суғурталовчининг тўлиқ номланиши) | |||
_______________________________________________дан | |||
(Ариза берувчининг тўлиқ номи (номланиши) | |||
Юз берган воқеа тўғрисида | |||
Ариза берувчи — жисмоний шахснинг паспорти: серияси ______: рақами: _____, 20__ йил «___» _______да _______________________________ томонидан берилган Ариза берувчи — юридик шахснинг реквизитлари: СТИР_____________________________________________ Хизмат кўрсатувчи банкнинг МФО __________________, ҳ/к _______________________________________________ Мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси: серияси ________ № ________ 20__ йил «___» __________ | |||
Ушбу билан ________________________________________________________ | |||
(маркаси, модели, давлат рўйхатидан ўтказиш рақами) | |||
транспорт воситаси билан транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полисида кўрсатилган суғурта ҳодисаси деб эътироф этиш мумкин бўлган воқеа юз берганлигини маълум қиламан. Воқеанинг сабаблари ва ҳолатлари тўғрисида қуйидагиларни маълум қиламан: Ўзи билан суғурта ҳодисаси деб эътироф этиш мумкин бўлган воқеа юз берган ҳайдовчи: __________________________________________________________ | |||
(ҳайдовчининг фамилияси, исми, отасининг исми) | |||
Воқеа санаси ва вақти: _______________________________________________ Воқеа жойи манзили: ________________________________________________ Воқеа тўғрисида ____________________ туманининг ҳуқуқни муҳофаза қилиш органларига ариза берилган ва ________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
(мансабдор шахснинг унвони, лавозими, Ф.И.О.) | |||
томонидан юз берган воқеа тўғрисида 20___ йил «___» _________________да ______-сон _________________ тузилган. | |||
(ҳужжатнинг тури) | |||
Воқеанинг ҳолати: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Воқеа бўйича харажатлар қанча суммага баҳоланади: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ушбу аризага илова қилинади: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ушбу ҳодиса бўйича мен ишончли ва менга маълум бўлган барча маълумотларни маълум қилдим. Суғурта қилинувчининг номидан ________ 20__ йил «___» ______________ | |||
(имзо) | |||
М.Ў. | |||
Ариза қабул қилинди ________________________________________________ | |||
(суғурталовчи масъул ходимининг лавозими ва фамилияси) | |||
ҳамда 20__ йил «___» ______________да дафтарда ______ рақами билан рўйхатдан ўтказилди. |