(Muassasa shtampi) | 094\x shakl | ||||
Mastlik holati bo‘yicha mehnatga layoqatsizlik | |||||
20___ yil “___” _____________ | ___________-son | ||||
Familiyasi, ismi_________________________________________________________ | |||||
(tashkilot nomi) | |||||
Tashxis _________________________________________________________________ Yakuniy tashxis ___________________________________________________________ Layoqatsizlik turi _________________________________________________ | |||||
(kasallik, ishlab chiqarishdagi, turmushdagi baxtsiz hodisalar) | |||||
Tartib _________________________________________________________________ | |||||
(ambulator yoki statsionar) | |||||
Shifoxonada bo‘lgan davri | 20___ yil “_____” __________________ 20___ yil “_____” ________________dan 20___ yil “_____” _______________ gacha | ||||
TIEKga yo‘llangan sana | 20___ yil “_____” _________________ | ||||
Shifokorning imzosi | __________ | ||||
TIEK ko‘rigidan o‘tgan sana | 20___ yil “_____” ___________________ | ||||
TIEK xulosasi | __________ | ||||
Vaqtincha boshqa ishga o‘tkazilsin | 20___ yil “_____” _______________ dan 20___ yil “_____” _______________ gacha | ||||
Bosh shifokor imzosi | __________ | ||||
TIEK raisining imzosi va TIEK muhri | __________ | ||||
Ishdan ozod etilgan kunlar (shu kunlar bilan birga) | 20___ yil “_____” _______________ dan 20___ yil “_____” _______________ gacha | ||||
Shifokorning F.I.O. | ______________________________ | ||||
Shifokorning imzosi | __________ | ||||
Ishga tushish sanasi (so‘z bilan yoziladi) | ______________________________ | ||||
Yangi ma’lumotnoma berildi | 20___ yil “_____” _________________ da | ||||
___________-son | |||||
Davolash-profilaktika muassasasi muhri | |||||
(Muassasa shtampi) | 095\x shakl | ||||
Ta’lim olayotgan shaxslar uchun mehnatga layoqatsizlik | |||||
20___ yil “___” _____________ | ___________-son | ||||
Familiyasi, ismi ________________________________________________________ | |||||
Yoshi ________________________ Jinsi _____________________________________ | |||||
O‘qish joyi______________________________________________________________ | |||||
(tashkilot nomi) | |||||
Tashxis_________________________________________________________________ | |||||
Yuqumli kasallikka chalingan bemor bilan kontaktda bo‘lganligi haqidagi ma’lumotlar ________________________________________________________________________ | |||||
O‘quv mashg‘ulotlaridan ozod etilgan kunlar (shu kunlar bilan birga) | 20___ yil “_____” _______________ dan 20___ yil “_____” _______________ gacha | ||||
Shifokorning F.I.O. | _____________________________ | ||||
Shifokorning imzosi | _________ | ||||
Yangi ma’lumotnoma berildi | �20___ yil “_____” _________________ da ___________-son | ||||
Davolash-profilaktika muassasasi muhri |
(Muassasa shtampi) | 138\x shakl | ||||||||
Bemor bolani parvarishlash uchun mehnatga layoqatsizlik | |||||||||
20___ yil “___” ____________ | ___________-son | ||||||||
Bemor bola haqidagi ma’lumotlar: | |||||||||
Familiyasi, ismi, otasining ismi ___________________________________________ | |||||||||
Yoshi _______________________ Jinsi ______________________________________ | |||||||||
O‘qish joyi ______________________________________________________________ | |||||||||
(tashkilot nomi) | |||||||||
Tashxis__________________________________________________________________ | |||||||||
Parvarish qiluvchi haqidagi ma’lumotlar: _____________________________________ | |||||||||
Familiyasi, ismi, otasining ismi____________________________________________ | |||||||||
Qarindoshligi __________________________ Jinsi ___________________________ | |||||||||
Ish joyi ________________________________________________________________ | |||||||||
(tashkilot nomi) | |||||||||
Ishdan ozod etilgan kunlar: | |||||||||
Qaysi vaqtdan (yil, sana, oy) (so‘z bilan) | Qaysi vaqtgacha (yil, sana, oy) (so‘z bilan) | Shifokorning lavozimi, familiyasi | Shifokorning imzosi | Vrachlik maslahat komissiyasi raisining imzosi | |||||
Yangi ma’lumotnoma berildi | 20___ yil “____” _________________ da ___________-son | ||||||||
Davolash-profilaktika muassasasi muhri |