____________________ | ___________________ | __________________ | |||||||||
(Davolash-profilaktika muassasasi) | (bo‘lim yoki bo‘linma) | (yuborilgan sana) | |||||||||
T/r | Qon namunasini laboratoriyada ro‘yxatga olingan soni | F.I.O., pasport identifikatsiya ID-kartasi, tug‘ilganlik haqida guvohnoma (bolalar uchun) seriyasi va raqami | Jinsi | Tug‘ilgan yili va sanasi | Yashash manzili | Ish joyi | Kod | Tashxis | Qon olingan sana | Tekshiruv natijasi | Imzo |
Qon namunasini olgan tibbiyot xodimi _____________________ | _____________ | ||||||||||
(F.I.O.) | (imzo) | ||||||||||
Qon namunasini yetkazib berish | _____________ | ||||||||||
(F.I.O.) | (imzo) | ||||||||||
____________________ | |||||||||||
(yetkazib berilgan sana) |
Shaxsni o‘zga shaxslarga OIV infeksiyasini yuqtirganlik uchun jinoiy javobgarlik to‘g‘risida ogohlantirish | |||||
Men ____________________________________________________ yilda tug‘ilganman. Yashash joyim ____________________________________________________________ | |||||
Menga keyingi maslahatlashuv o‘tkazishda quyidagi ma’lumotlar berildi: | |||||
1. OIV infeksiyasi to‘g‘risida. 2. OIV bilan zararlanganligim to‘g‘risida; 3. Quyidagi yo‘llar orqali kasallik OIVni boshqa shaxsga yuqtirishim mumkinligi haqida: | |||||
jinsiy aloqa yo‘li bilan; | |||||
4. Jinsiy aloqa vaqtida himoya vositasidan foydalanishim kerakligi to‘g‘risida. 5. Menga: | |||||
yashash joyimdagi davolash-profilaktika muassasasi yuqumli kasalliklar shifokori yoki umumiy amaliyot shifokori yoxud OITSga qarshi kurash markazida dispanser hisobida turishim kerakligi; | |||||
6. Jinsiy (yoki giyohvand) sheriklarimni majburiy ravishda OIVga tekshiruvdan o‘tishlarini talab etishim va tekshiruv natijasini sir saqlashim tushuntirildi. | |||||
7. O‘zbekiston Respublikasining “Odamning immunitet tanqisligi virusi keltirib chiqaradigan kasallik (OIV infeksiyasi) tarqalishiga qarshi kurashish to‘g‘risida”gi Qonuni bilan tanishdim va OIV statusimni bila turib, boshqa shaxsni OIV kasalligini yuqtirish xavfi ostida qoldirsam yoki unga OIV kasalligini yuqtirsam O‘zbekiston Respublikasi Jinoyat kodeksining 113-moddasiga asosan, jinoiy javobgarlikka tortilishim mumkinligi to‘g‘risida ogohlantirildim. | |||||
OIVni yuqtirib olgan shaxs ________________________ | _________ | _________ | |||
(F.I.O.) | (imzo) | (sana) | |||
Keyingi maslahatlashuvni o‘tkazgan shifokorning imzosi _____________________ |
|
| |||
(F.I.O.) | (imzo) | (sana) |
O’ZBEKISTON RESPUBLIKASI SOG’LIQNI SAQLASH VAZIRLIGI | MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF UZBEKISTAN | ||||||
_____________________ OITSga QARSNI | TNE _______________________ CENTER | ||||||
CERTIFICATE № 000000 | |||||||
I | hereby certify that | ||||||
Men___________________________________________________, shuni tasdiqlaymanki | |||||||
surname of doctor (shifokorning familiyasi) | |||||||
_______________________________________________________________ | |||||||
data of birth | was tested on | ||||||
tug’ilgan sanasi___________________ | ___________________da tekshirildi va | ||||||
for the presence in his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus (NIV) and that the result of the test was NEGATIVE | |||||||
STAMP MUNR | Signature of the chief | Signature of the doctor |